一般资料患者姓名余航性别女年龄5岁婚姻状况未婚病区.DOCVIP

一、一般资料 患者姓名：余航 性别：女年龄：5岁 婚姻状况：未婚 病区：儿科病区 床号：23床 住院号：532156 民族：汉族 职业：学生 出生地：宜宾市翠屏区 病史陈述者：父亲 入院日期：2018年10月3日 出院日期：2018年10月10日 入院诊断：地中海贫血 、急性上呼吸道感染 二、护理评估： （一）现病史 患儿于2年前父母发现其面色苍白在我院行血分析、地中海贫血基因检测等确诊为“地中海贫血”，近一月，患儿常诉浑身乏力，身体浮肿2天，咽痛、喉中痰响1日，遂就诊于我院，以“1、地中海贫血；2、急性急性上呼吸道感染”收住我院，近来精神、饮食稍差，二便可，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术时，无输血史，预防接种不详。 （二）身心状况 患儿近来精神、饮食稍差，易哭闹，二便可。 （三）辅助检查 行静脉采血查血常规结果提示中度贫血、病毒感染。输血前检查无异常。交叉合血结果提示O型RH阳性。胸片结果肺纹理增粗。 （四）护理查体： 体温36.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/66mmHg,一般情况可；体重20kg；自动体位，步入病房；神志清楚，精神稍差；面色呈中、重度贫血貌；咽充血；心率92次/分，律齐、无杂音；腹软不胀、无肌紧张，肝脏于右侧肋缘锁骨中线下4cm触及，脾脏于左侧肋缘锁骨中线下5cm触及，低于脐水平1.5cm，肠鸣音正常，查体合作。 三、护理诊断 （一）疼痛：与医护人员对患儿的医疗操作有关 （二）恐惧：与不熟悉医院及病房环境有关 （三）活动无耐力：与贫血致使组织缺氧有关 （四）营养失调：低于集体需要量 与血细胞破坏、血红蛋白减少有关 （五）有感染的危险：与患儿免疫力低下有关 （六）知识缺乏：缺乏地中海贫血和上感的相关知识 四、护理计划 日期 护理问题 患者症状 护理目标 护理措施 评价 评价日期 3/10 疼痛：与医护人员对患儿的医疗操作有关。 疼痛 患儿的疼痛能缓解。 静脉穿刺、注射等操作时多转移患者的注意力，动作轻柔，提高自身的技术操作，使用留置针等，减轻患者的疼痛。 患者的疼痛减至最小程度。 10/10 3/10 恐惧：与不熟悉医院及病房环境有关。 患儿烦躁，不太配合治疗。 患儿能熟悉病房环境，配合治疗。 多与患儿及家属沟通，多关心患儿，做到有爱心、耐心、细心，让患儿尽快熟悉所处环境。 患儿已基本熟悉病房环境，情绪明显缓和，对治疗不再抵触。 4/10 4/10 活动无耐力：与贫血致使组织缺氧有关。 患儿活动后自觉气紧严重。 患儿能进行日常活动 嘱患儿多休息，做患儿能耐受的活动，协助其满足日常所需。保持心情愉悦，避免大声哭闹、防止烦躁而增加需氧量；遵医嘱抽血进行交叉合血、予以O型Rh阳性悬浮红细胞2U输入。 患儿活动耐力提升、贫血改善，HGB由 66g/L提升至100g/L。 5/10 4/10 营养失调：低于机体需要量 与血细胞破坏、血红蛋白减少有关。 患儿嘴唇、甲床等发白。 患儿的营养状况得到改善 避免食入可引起溶血的食品、药品，如蚕豆、磺胺类药物；多饮水、勤排尿，促进溶血后毒素的排出。养成良好的饮食习惯，以保证充足的能量及营养素的摄入。 患儿未发生营养不良，生长发育可。水肿现象也有所好转。 10/10 3/10 有感染的危险：与患儿免疫力低下有关。 咽痛、鼻阻、流涕、咳嗽 患儿上感症状缓解，不出现新的感染。 遵医嘱予以患儿安儿宁、肺咳颗粒，氨酚麻美口服、开喉剑喷喉；嘱患儿多饮水，适当运动，增强体质、提高免疫力。 患儿上感缓解，未发生新的感染。 10/10 3/10 知识缺乏：缺乏地中海贫血和上感的相关知识。 家属对病毒性上感要求使用抗生素，对输血不太理解。 患者家属能知晓疾病相关知识，能理解医护人员的操作与治疗。 加强健康宣教，让患儿及家属对地中海贫血和上感知识有所了解，预防感染，出现异常及时就医，鼓励患儿合理参加体育锻炼，增强体质。 患儿及家属逐渐了解并接受可能长期输血甚至骨髓移植的心理准备。不再要求抗生素的使用。 10/10 五、患者出院评价 患者出院情况： 患者出院时贫血症状好转，血红蛋白升至正常，全身水肿情况有所好转，嘴唇及甲床等转红润，心肺呈阴性，生命体征平稳，二便可，精神可，饮食正常；咽部充血情况好转，咳嗽减轻，无流涕等。 六、健康宣教： （一）、地中海贫血： 疾病常识：地中海贫血是慢性溶血性遗传性疾病，在广东、广西的发病率很高。地中海贫血是可以通过血液检测出来的，婚前检查及孕前筛查是可以避免重型地中海贫血患儿的出生的，重型地中海贫血患儿的出生会给国家社会带来极大的危害。 地中海贫血的治疗方法： ①足量输血：输血有利于保证患儿正常生长发育，抑制