护理.文书写规范标准[详].ppt

谢谢大家！ 感谢您的观看！ 专科护理单包涵有 预防跌倒护理评估单； 预防非计划拔管评估单； 失禁性皮炎护理评估单； 压疮护理评估单； 疼痛护理单； 药物外渗评估单等。 压疮风险评估单 适用范围： 适用存在感觉或运协障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素； 存在生活自理能力不足、缺乏自我护理的患者。 评估内容： 根据压疮护理风险评估单里的对营养、皮肤情况、活动情况进行评估，得出分值，有高危、中危、低危，对于高、中危者要注意落实好相关护理措施，每周再评估一次 压疮护理记录单 适用范围： 适用于已发生压疮的患者 内容主要： 是先进行压疮分期、创口情况评估根据评估内容落实好相应护理措施 出院护理评估单 出院护理评估单 适用于出院病人，死亡患者。（转科除外） 出院护理记录单在出院前完成，作全面评估，记录时间在当班完成。 内容可在出院评估单上体现的，护理记录不再写出院记录 出院评估单在书写时间在医嘱后，在体温单的出院时间之前。 结构式护理记录单 要求 要即时记录，不需做每班总结 不记录交代性问题：请继续观察病情变化 不能出现模糊的字眼：生命体征可、饮食可、尿量可等； 记录内容：交接的内容需具体、我们只需记录我们做的、明确责任的。“做我们所写，写我们所做”。 记录人=执行人 新入院病人记录 一般病人记录： 在首次护理评估单内已评估到的内容特殊护理记录单上不作记录。 需作记录的情况： 在首次评估单上有阳性体征或在首次护理评估单上无法评估的项目。 举例 （P）10：00患者自诉腹痛，腹部软。 （I）10：05遵嘱肌肉注射颅通定，并指导患者 放松技巧。 （O）10：35患者腹痛缓解。 举例 医嘱单上开出： 糖尿病饮食、低盐低脂饮食等特殊饮食 记录内容： 遵医嘱给予糖尿病饮食，已对患者进行相关饮食指导。 举例 患者于01：00入院，如体温、血压高，在生命体征处填写血压; 记录处写： （P）01：00患者体温39℃。 （I）01：05遵嘱肌肉注射柴胡，并持续冰敷，指导患者适当多饮水。 （O）01：35患者体温38℃。 危重病人入院记录 供气患者记录：遵嘱予供氧2升/分，已告知患者及家属用氧目的及注意事项。继续观察患者病情变化及呼吸情况。 心梗患者入院时的记录：患者于00：00入院，入院后遵嘱告病重，予供氧（3升/分），告知患者及家属供氧的目的及注意事项。嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。密切观察患者生命体征情况及病情变化。 病情变化记录 重点记录变化时间、症状，护理措施及治疗措施，治疗后的情况。 00：00患者出现呼吸急促，呼吸频率35次/分，血氧饱和度80%。即给予半卧位，报告医生，遵嘱给予氧气吸入，静注氨茶碱稀释液。 00：30患者呼吸20次/分，血氧饱和度95%。 护理查房记录 对象：对于病危、病重、特殊治疗、I级手术前后患者有查房记录。 目的：解决临床护理工作问题，提升专科护理质量、提高护士专业能力。 查房护理记录由初级护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长、护理组长指导意见，查房者于48小时签名。 举例 护理组长或护士长XXX查房记录：查患者意识清，自诉咳嗽、痰多。指出：指导患者有效排痰方法、注意保持呼吸道通畅。已执行。 关于饮食护理改录 禁食要记录： 遵嘱予禁食，已告知禁食的目的。 关于治疗饮食记录： 如冷流质、糖尿病饮食、低盐低脂饮食等要做饮食记录并指导。 手术护理记录单 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况，术前用药和特殊病情变化 如：遵嘱给予术野皮肤备皮，指导病人晚上沐浴、更衣。 07：00遵嘱插胃管引出黄绿色胃液、予停留尿管引出淡黄色尿液。 遵嘱肌肉注射术前针。 08:00送手术治疗。 术后护理记录单： 重点记录麻醉方式、手术名称、患者返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及术后康复指导，患者情绪变化和护理需求。 举例 术后记录： 患者于00:00术后返回病房，见患者意识清，右腹部切口敷料干洁，停留腹腔引流管通畅，引出淡红色液；停留尿管引出淡黄色尿液。遵嘱给予去枕平卧6小时、禁食，鼻导管供氧3升/分（6小时）。已做好术后相关知识宣教。 转科记录 转出转入均有护理记录，转出重点记录转往科室、重点交班内容。转入时要评估病人病情、护理措施等情况 转出记录：遵嘱转外科治疗。 转入记录：患者于00：00由内科转入，见患者意识清，自诉腹痛，腹部软，已报告医生。 特殊检查、治疗、穿刺记录 特殊检查包括胃肠镜、腰穿、骨穿、胸穿等双治疗或检查用途，写明麻醉方式、检查注意