肺小结节病灶的诊断与处理.ppt

肺结节诊断与处理暨《亚太肺结节评估指南》解读 建湖县人民医院 王 强 2016.10.16 概述___肺癌流行病学 支气管肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤； 全球年死亡140余万人，占恶性肿瘤死亡人数18%； 我国75%肺癌诊断时已属晚期，5年生存率15.6% 原因就是就诊迟，对肺癌的早期X线表现认识不足。 概述___科学评估的意义 肺癌早期可仅表现肺结节。而 IA 期(T1N0M0)肺癌手术治疗后长期生存率≥ 80%。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性肺结节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。 早诊中央型肺癌，支气管镜（荧光）检查。 肺结节评估指南——概况 ACCP(美国胸科医师学会)2013年修订的肺癌指南中，对肺结节评估进行了专门的阐述。 亚太肺专家小组，根据亚太地区特点，修订了《亚太肺结节评估指南》，将于今年在欧洲核心期刊上首次发表。 肺结节评估指南——亚太指南特点 亚太指南中的关键条款与 APCC 指南基本一致。不同： 临床医生应该重视室内、外空气严重污染导致肺癌的风险； 关注女性非吸烟人群肺腺癌的高发； 肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚太高发病率高，建议延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间； 亚太地区肺结核高发，不宜用 PET 筛查肺部结节，推荐非手术活检确诊和定期随访。 肺结节定义 直径≤3cm，边界清楚，影像学不透明，周围被含气肺组织完全包绕的，小的局灶性、类圆形单发，或多发结节。 不存在肺不张，肺门淋巴结肿大和胸腔积液。 原位腺癌结节 4毫米原位癌节结 肺错构瘤 小细胞肺癌体积年增长对比 概述___结节检出率 螺旋CT普及，肺结节检出率显著提高。 据统计，美国年发现 孤立性肺结节(SPN)15万例 ，偶然发现占 90%。 研究显示：社区胸片 SPN 检出率为 2/1000（0.2%）。 概述___评估现状 肺结节有早期肺癌可能，如果不能正确解读、评估。 评估过度积极（宁左勿右），加重精神负担，导致过度检查、医疗，造成“谈结节色变”的社会现象； 小征象，大问题！ 评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、误诊； 肺结节常见病理类型及占比 良性: 非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、真菌感染等）、错构瘤等； 恶性: 肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。 肉芽肿53.9%；恶性肿瘤28.3%；错构瘤6.6%；转移瘤3.5%，其他。恶性结节占三分之一左右。 肺结节≠肺癌 肺结节评估——方法 临床信息：年龄，肿瘤史及肿瘤家族史，吸烟，职业接触等 影像学方法：分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。 肿瘤标志物：小细胞肺癌--胃泌素释放肽前体，神经特异性烯醇化酶。鳞状细胞癌抗原和细胞角蛋白片断--鳞癌。CEA等 临床肺癌概率：梅奥模型 肺结节评估——第一步：了解历史、完善检查 胸片或胸部CT发现肺结节。首先，应与既往影像资料对比； 既往有，且2 年无明显变化，无须CT随访(高危患者除外：年龄50~75岁，合并吸烟、变动吸烟、职业暴露、恶性肿瘤史或肺癌家族史、COPD或PTF其中之一) 既往无，如果是胸片，必须做螺旋CT扫描评估。 肺结节评估——第二步：恶性概率定量评估 临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评估。方法较多，指南建议采用梅奥模型。 梅奥肺结节恶性概率预测模型 恶性概率=ex÷(1+ex) e是自然对数 X=﹣6.8272+(0.0391×岁数)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×肿瘤史)+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置) 吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0 位置：上叶取1，其余取0 OR值：岁数1.04/年，吸烟史2.2，5年前胸腔外肿瘤史3.8，直径1.14/mm，毛刺征2.8，上叶2.2（等于1无意义，大于1为风险因素，小于1为保护因素） 肺结节恶性概率结果判断 ＜5%为极低概率 5%～65%为低至中等概率 ＞65%为高概率 恶性概率举例 50岁，吸烟，有肿瘤史，毛刺征+，部位在上叶，直径15mm X=﹣6.8272+(0.0391×岁数)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×肿瘤 史)+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置) =﹣6.8272+(0.0391×50)+(0.7917×1)+(1.3388×1)+(0.1274×15) +(1.0407×1)+(0.7838×1)=0.9938 恶性概率=ex÷(1+ex) =e0.9938÷(1+e0.9938)=2.718÷3.718=0.7310 计算结果大于65%，高概率。 影像学评估——第三步：找结节影像学特点 1.