延迟性脾破裂12例分析-第三军医大学学报.DOCVIP

延迟性脾破裂的外科治疗（46例分析） 李靖华 杨永丰 王晓春 杨继红 河北大学附属医院急诊科（河北 保定 071000） [摘要] 目的：探讨延迟性脾破裂(DRS)的诊治方法。方法：对1998年1月一2009年2月诊断的46例DRS的诊断与治疗情况进行回顾性分析。结果：本组均在外伤后24小时内就诊，伤后出现脾破裂症状的时间均48小时。本组均为闭合性损伤。且为单纯性脾破裂。32例行B超检查28例发现脾破裂征象；46例行腹腔穿刺检查，42例抽出不凝血；15例行CT检查12例提示脾破裂。本组均均在全麻下行脾切除术治愈，其中l8岁的9例患者行脾切除+自体脾网膜移植。结论：对腹部外伤患者要警惕延迟性脾破裂的可能，病史、体征是诊断的重要线索，腹腔穿刺、B超检查、CT扫描是诊断的有效手段，急诊行脾切除是治疗的可靠方法，l8岁的青少年患者为防止暴发性感染，最好行脾切除+自体脾网膜移植。 [关键词] 延迟性脾破裂；脾切除术 延迟性脾破裂(delayed rupture of spleen，DRS)是外伤性脾破裂的特殊类型，占脾外伤的15％ 一20％ 【1】。其病情隐匿、病情变化突然、发展迅速，常致医生措手不及，是脾损伤中潜在危险性极大，后果极严重的病症之一。我院1998年1月～2009年2月诊断46例DRS，现回顾分析如下，旨在提高本病的早期诊断水平。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组46例，其中男38例，女8例；年龄12—61岁，平均43．6岁。潜伏期3－7d者32例，7－14d者10例，14－25d者4例。致伤原因：交通事故31例，碰伤、摔伤、钝器伤15例。门诊首诊经B超或CT检查诊断脾破裂者38例；有典型的外伤史(腹痛)一潜伏期，超过48 h(缓解)一脾破裂后立即表现出腹痛(突发性腹痛)病史者40例。确诊时即有失血性休克者28例。辅助检查：本组均行腹腔穿刺结果42例顺利抽出不凝血。确诊前经床旁B超检查31例，发现腹腔积液及脾损伤28例；经CT检查15例，发现脾损伤12例；以腹腔内出血、失血性休克急诊手术探查，术中明确诊断6例。术前明确诊断者采用左上腹腹直肌切口，余取右上腹探查切口，全部病例均行脾切除，其中l8岁的患者行脾切除+自体脾网膜移植。 1．2 治疗方法 确诊后立即在全麻下行手术治疗，单纯脾切除37例，脾切除＋自体网膜移植9例，平均住院14天。 1．3 结果 本组全部治愈，术后切口感染5例，左侧胸腔积液6例，均对症治疗后痊愈。 2 讨论 2．1 DRS的界定 DRS的概念早在1931年由Mclndoe首先提出，是指受伤后经过48小时隐匿期后临床出现腹腔大出血症状的脾破裂。它不仅指包膜下脾破裂出血，还包括脾破裂后脾周围血块脱落继发出血和脾脏裂口小、出血缓慢者。有学者认为DRS的临床标准为腹部钝性外伤48小时、无腹内损伤的临床依据以及经CT检查正常而后来发生的脾破裂出血【1】。该定义中强调的是伤后48小时无腹内损伤征象，且CT检查正常，与Mclndoe的诊断标准相比更为严格。目前临床上采用的标准更倾向于前者，即将脾损伤48小时后才出现症状的脾破裂定义为延迟性脾破裂。出血症状的出现时间约80％在伤后2周内，但个别病例长达数周，加之早期症状不典型，早期诊断较为困难，容易误诊 。本组32例发生在1周内，10例发生在2周内。 2．2 临床分型 脾破裂从病理解剖上可分为真性破裂、被膜下破裂和中央破裂3型。中央型破裂或被膜下破裂由于受到被膜和脾实质的约束，早期出血可较少，但在实质和被膜被胀裂后，即可出现真性破裂，引起大量出血。 2．3 诊断体会 外伤性脾破裂是腹部损伤常见疾病，根据外伤病史、受伤部位、内出血的临床表现，配合相关医技检查即可确诊。而DRS由于早期无明显症状或有症状缓解期，不易引起医师及患者的足够重视，易延误诊治，甚至发生死亡的严重后果。结合本组资料，笔者认为DRS的早期诊断应做到以下几点： 2．3．1 提高对本病的认识：对胸部和(或)腹部外伤者应常规留院观察，对左季肋区、腹部、背部或左下胸外伤者均应想到DRS，时刻警惕、密切观察是及时确诊DRS的关键。另外，，还要重视病史的询问，特别要注意了解受伤的经过以及部位，对于疑诊脾破裂者，观察的时间应适当延长。 2．3．2 重视DRS的征象【2】 ：左上腹持续性疼痛、压痛，伤后2次腹痛间歇期(腹痛一缓解一再腹痛)，左肩牵涉痛(Kehr征)，右侧卧位时左侧腹部呈固定性浊音(Balance征)；里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起(Try—delenberg征)等，均提示DRS。对于临床表现不典型病情复杂者，应注意腹部体征变化和连续复查血常规，如出现面色苍白、气促、乏力、脉搏增快、腹部移动性浊音、肠鸣音减弱或消失者，应行诊断性腹腔穿刺，当抽出不凝固血液可考虑为内脏出血。腹腔穿刺阴性者应反复多点穿