内科急症处理 孟庆余.pdf

第 一 章 　　猝 死 突然意外 的有效心搏停止称为心跳骤停 ，当即施 以救治称为 复苏 。若未能复苏或复苏失败 ，病人则进入 临床死亡 。这种突然 发生 的意想不到的骤然死亡称为猝死 。 年世 界卫 生组织规 定 ：致死 性疾病从发生 到死亡 的时 间 ，在 小时 以内者为猝死 。 年 建议 ，把在症状起 始后 小时以内的死亡称作猝死 。还有 的作者规定 ，只要死亡发 生在 小时之 内均可称为猝死 。我 国 年郑州会议规定 ，发 生在 小时以内的死亡称为猝死 ，沿用至今 。 【病 因 】 （一）心血管疾病 ：在我国猝死 的病因中半数 以上是心血管疾 病所致 。冠心病 占 ，尤其是急性心肌梗塞 。其它心脏病约 占 ，有主动脉瓣狭 窄与关 闭不全 、肺动脉瓣狭 窄 、左房球形血 栓或粘液瘤 、法乐四联症 、艾森曼格综合征 、 间期延长综合 征、各种原因的心肌炎 （其中以暴发型病毒性心肌炎最常见 ）、心 肌病、感染性心内膜炎、阿 斯 综合 征、大 动 脉瘤 破 裂、脂 肪 心、各 种原因的休克、低血压等 。 （二）呼吸系统疾病 ：在猝死的病 因中，呼吸系统疾病大约 占 ，如窒息、阻塞性肺部疾患、大块或大量肺栓塞 （静脉血栓 、 气栓、脂肪栓等 ）。 （三）中枢神经系统疾病：颅 内出血、脑梗塞、脑疝、流脑等。 （四）消化系统疾病 ：消化道大 出血、空腔脏器穿孔 、急性坏 死性出血性胰腺炎等。 （五）其它：各种原因的败血症 、电解质紊乱 ：高血钾 、低血 钾 、低血钙 、低血镁等 ；酸碱 失衡 、大量输 血 （尤 其是库存冷 血 ）、服用洋地黄 、奎尼丁、维拉帕米 ，普萘洛尔等所致的药物 中 毒 ；肾上腺皮质功能衰竭、严重创伤 、溺水、电击 、心导管检查、 注射造影剂、手术及麻醉意外等 。 【发病原理 】 所 以致猝死 ，一是心脏 电衰竭 ，包括 ：心搏停止、心室颤动、 电机械分离 （即：心电图上虽有缓慢增宽的 波却不 引起心肌 收缩而没有心音 ）。二是动力衰竭 ，包括 ：心肌动力衰竭、心脏压 塞 、大动脉破裂及大量或大块肺栓塞等 。由于病 因不一 ，其发病 原理也因之各异 ，概括起来有 以下几种机制 ： （一）迷走神经张力增高：导致窦房结及室上性次级起搏点受 抑制及 ／或传导障碍 ，因而出现缓慢性心律失常，甚至心室停搏 。 （二）代谢障碍 ：体 内在缺氧的条件下，只能进行无氧代谢 ， 因而造成心肌细胞 内酸性代谢产物大量蓄积和钾离子释放 、二氧 化碳的潴留、电解质 的紊乱可直接作用于心肌细胞 。 （三 ）心肌局部 电位差或氧合差 的改变 ：某些器质性心脏病 （如心肌梗塞、心肌炎等 ）时，变性或坏死部分的心肌与正常部分 的心肌之 间，常有 明显 的电位差和氧合差 ，造成心肌细胞 间复极 不 同步 ，故极 易导致心律失常 ，严重 时可发生室颤或心搏骤停 。 （四）血液动力学的急剧变化 ：各种原因的血压急剧下降 （尤 其是原有高血压动脉硬化者 ），可使心肌发生急性缺血 ，数分钟之 内即可出现心缩无力、心室颤动和心搏骤停 。 （五）心肌凝固或断裂 ：在触 电或雷击伤时，强大的电流可使 心肌细胞变性、凝固性坏死 ，肌纤维断裂等 ，因而发生心脏停搏 。 【诊断】 遇有突然意识丧失 （可有抽搐或无 ），大动脉搏动消失或心音 消失 （呼吸停止或断续的叹息状呼吸），即可成立诊断 ，并应开始 抢救 。 一般认为 ，猝死即死亡突然发生 ，常没有任何征兆 。然而 ，冠 病 、心肌炎 、严重 电解质紊乱 、药物 中毒等情况下 ，有时在心 跳骤停前会出现下列先兆 ： （一 ）室性心律失常 ：频发室早 （ 次 ／分 ）、连 续 发 生 、起 源于左室或呈多源性室早 、 、室性并