SOAP的规范书写与练习.ppt

杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰 SOAP的规范书写及练习 服务人口64346人，其中户籍人口47779人。 中心建筑面积2300平方米，下设6个卫生服务站和1个残疾人康复站。 现有职工102人，卫生专业技术人员91人，其中高级技术职称人员14人，全科医生31人，浙江省全科骨干师资8人，“”5+3“”全科住院医师规范化培训毕业生2人。 是全国示范社区卫生服务中心，全国群众满意的社区卫生服务机构，浙江大学医学院附属邵逸夫医院及杭州市第一人民医院的全科住院医师规范化培训社区实践基地，浙江省中医药大学社区教学基地。 中心简介 目录 1 3 SOAP病历的书写 2 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历在签约服务中的作用 4 SOAP病历的背景 1 病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 SOAP形式病历 SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。 SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法( problem oriented medical record, POMR) 的核心部分的描述方式。 为什么全科要使用SOAP病历 全科医生和专科医生的工作内容不同： 在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这些资料。 SOAP病历的优势 全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。 SOAP以问题为导向, 较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病和慢性病的进展情况。 SOAP病历的优势 SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历 S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等 O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等； A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价； P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。 全科SOAP病历 主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。 社会 心理 生物 医 疗 预 防 健康促进 人个 庭家 社区 全科综合性照顾模型 SOAP病历与普通专科病历的区别 SOAP 内容 专科病历 SOAP病历 主观资料（S） 主诉 单一问题 可多个问题 现病史 只关注疾病本身 关注人的管理 个人史 简单 涵盖面广 客观资料（O） 真实资料 体格检查、辅助检查 除外专科病历内容，还有心理行为评估 评价（A） 诊断、鉴别诊断 生理问题，对疾病做单一评价 生理、心理、社会问题的综合评价 计划（P） 诊疗计划 生物诊疗 个体化方案，患教，随访管理计划 3 SOAP病历书写花时间，而且坦率的讲是项烦琐的工作，但是，学习更好的书写SOAP病历，会给全科医生带来一辈子的好处 SOAP病历对全科医生的好处 SOAP不仅仅是一个病历记录的格式，更是一种全科思考问题的方法 体现规范全科诊疗思维 以人为中心 体现全科连续性诊疗的特点 主观资料是指由居民提供的主诉、