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健
康
风
险
评
估
表
日期: 年 月 日
健康风险评估调查表
调查日期:□□□□年□□月□□
调查员:______
请在正确的答案后面,打√。
性别:①男 ②女
出生日期:□□□□年□□月□□日
职业:
⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑸办事人员和有关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其他劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员
文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻研究生及以上
婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他
身高: 厘米
体重: 公斤
您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动:
①是 ②否
您是否听说过全民健康生活方式日?①是 ②否,请跳至题11.
您能说出具体是哪一天吗?□□月□□日
您认为健康生活方式包括哪些内容:
A.平衡饮食
①是
②否
B.适量运动
①是
②否
C.不吸烟
①是
②否
D.不酗酒
①是
②否
E. 保持心理平衡
①是
②否
F. 保持充足的睡眠
①是
②否
G. 讲究个人卫生
①是
②否
您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关:
A.心脏病
①是
②否
B.中风
①是
②否
C.糖尿病
①是
②否
D.肿瘤
①是
②否
E.高血压
①是
②否
F.高血脂
①是
②否
G.超重、肥胖
①是
②否
您有下列哪些不健康的生活方式:
A.食物种类较单一
①是
②否
B.口味比较咸
①是
②否
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等
①是
②否
D.蔬菜、水果摄入不够
①是
②否
E.锻炼不够
①是
②否
F.吸烟
①是
②否
G.经常酗酒
①是
②否
与一年前相比,您的饮食结构有什么变化?(可多选)
①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果 ④注重粗细搭配 ⑤多喝奶或奶制品(酸奶、奶粉) ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 ⑦其他,请列出
您是否经常吃新鲜水果(不包括罐头、果脯等加工后的水果)?
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
您是否经常吃新鲜蔬菜(不包括腌、晒、泡制等)?
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
您知道推荐的成人身体活动水平吗?
A.生活、出行加运动,每天至少运动6000步。
①是
②否
B.每周至少150分钟中等强度有氧运动
①是
②否
与一年前相比,您主动参加锻炼的次数有无变化?
①增加 ②减少 ③无变化
您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动(只计算那些每次至少10分钟的活动)。
每周 天;平均为每天 小时 分钟
您每周平均有几天步行超过10分钟?
每周 天;平均为每天 小时 分钟
您知道健康成人每天食盐(包括酱油和其他食物中的食盐量)的摄入量不能超过多少克吗?
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病?
A.高血压
①是
②否
B.心脏病
①是
②否
C.中风
①是
②否
您是否自觉控制食盐的摄入?
①是 ②否
与一年前相比,您的口味是否有变化?
①变咸 ②变淡 ③无变化
您是否通过以下措施控制食盐的摄入?
A.使用限盐勺等量具,控制用量。
①是
②否
B.烹调食物时,少放酱油或使用低钠酱油。
①是
②否
C.烹调食物时,少放黄酱、甜面酱等酱制品。
①是
②否
D.烹调食物时,少放味精。
①是
②否
E.菜9成熟时或出锅前再放盐。
①是
②否
F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。
①是
②否
G.在餐桌上吃饭时,不再额外加盐。
①是
②否
H.购物时,查看食物标签,尽量选择含钠低的包装食品。
①是
②否
您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗?
①10克 ②25-30克 ③40克 ④不知道
您有没有自觉控制油的摄入?
①是 ②否
与一年前相比,您烹调用油的摄入是否有变化?
①变多 ②变少 ③无变化
您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入?
A.使用控油壶,控制用量。
①是
②否
B.尽可能不用或少用烹调油。
①是
②否
C.用煎的方法代替炸。
①是
②否
D.少吃油炸食品,如炸鸡腿、油条油饼等。
①是
②否
E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。
①是
②否
F.不喝炒菜的菜汤。
①是
②否
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