城乡居民大病保险基本情况月报表年月填报单位单位万元.DOCVIP

附件1： 城乡居民大病保险基本情况月报表 年 月 填报单位： 单位：万元 承保公司 统筹地区 参保人数（万人） 起付标准 应筹集资金 已拨付资金 已支付待遇人数 已支付待遇人次 住院医疗总费用 大病保险资金使用率（%） 　 基本医保支付金额 自付合规医疗费用 大病保险支付金额 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 人寿保险 银川市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 人保财险 石嘴山市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 固原市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 吴忠市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 中卫市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 小计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：大病资金使用率=大病保险支付金额/应筹集大病保险资金 单位负责人（签字）： 处室负责人（签字）： 填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日 附件2： 城乡居民大病保险支付医疗机构费用情况明细表（前十位） 序号 医疗机构名称 大病保险支付人次数（人次） 大病保险支付人数（人） 医疗费用金额（万元） 基本医疗支付金额（万元） 大病保险合规医疗费用金额（万元） 大病保险支付金额（万元） 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位负责人（签字）： 处室负责人（签字）： 填报人（签字）： 　 填报日期： 年 月 日 附件3： 城乡居民大病保险支付个人费用情况统计表（前十位） 序号 地市 姓名 身份证号 年龄 性别 总医疗费（元） 合规医疗费用（元） 基本医保支付金额（元） 大病保险支付金额（元） 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位负责人（签字）： 处室负责人（签字）： 填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日