医务人员血液体液职业暴露人员登记表-中南大学湘雅三医院.DOCVIP

PAGE PAGE 3 中南大学湘雅三医院医务人员血液体液职业暴露人员登记表 一、基本情况 姓 名 性 别 年龄/工龄 职 业 科/病房 发生时间 发生地点 暴露经过 二、暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2、黏膜 □ 3、接触部位 4、接触面积 Cm2 5、污染物来源 （1）血液 □ （2）何种体液 （3）其他： （二）针刺或锐器割伤 1、何种器械 （1）空心针 □ （2）实心针 □ （3）其他器械： 2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3、污染物来源 （1）血液 □ （2）含血体液： （3）其他： （三）其他方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其他 破损、出血 有□ 无□ 三、暴露源严重程度 （一） 实验室标本 1、血液 □ 2、何种体液： 3、其他： 4、病毒含量；滴度低 滴度高 5、其他情况 （二） 来源于患者 患者ID 性别 年龄 确诊时间 患者病情 无症状HIV感染者 □ 乙肝□ 丙肝□ 梅毒□ 破伤风□ 有症状，但不同于艾滋病 □ 艾滋病期 □ 病毒载量 CD4细胞计数 备注 四、暴露后紧急处理 （一）皮肤 1、清水冲洗□ 2、是否用肥皂 是□ 否□ 3、是否挤出损伤处血液：是□ 否□ 4、消毒药物 5、冲洗时间： 分钟 （二）黏膜 1、生理盐水 □ 2、清水 □ 3、其他液体： 4、冲洗时间： 分钟 备注（个人防护情况）： 五、评估 （一）暴露级别 （1）I级暴露 □ （2）2级暴露 □ （3）3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 （1）轻度 □ （2）重度 □ （3）不明 □ 评估人： 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药 是□ 否□ 2、用何种药物及用量 （1） （2） （3） 3、开始用药时间 4、停止用药时间 5、因毒副作用、修改治疗方案 6、副作用 肝功能检查 肾功能检查 七、症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV） 项目 日期 结果 项目 日期 结 果 暴露后即刻 4周后 8周后 12周后 6个月 12个月 备注： 九、结论 1、暴露后未感染HIV □ 2、暴露后感染HIV □ 备注：HBV与HCV感染情况 十、随访记录 填 表 人_____________________ 联系电话（手机）___________________ 填表时间_____________________ 审核时间 ___________________ 审 核 人_____________________ 联系电话（手机）____________________ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。 （2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。 （3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。 ※(4)本表应于针刺伤后24小时内尽快填报，一式四份，一份科室备存；一份交院感控制中心进行评估、咨询；一份交人力资源部备案及进行工伤认定；一份交职工预防保健中心处理针刺伤检查和治疗的相关费用。被针刺伤者若进行血清学检查，也应及时将结果补报上述三部门。