医务人员进修申请表-北京大学人民医院.DOCVIP

北京大学人民医院进修申请表 (医生、技术人员) 姓 名： 进修学科及专业: 拟进修时间： 三个月（ ） 半年（ ） 一年（ ） 拟进修期限： 自 年 月至 年 月 注：1、长期进修（半年、一年）每年2月、8月开班，短期进修（三个月）每年5月、11月开班。 2、进修西医专业的学员《医师执业证》上需具备西医执业范围或中西医结合执业范围，中医执业范围的不予接收。 3、放射工作人员（包括放射科、放疗科、核医学科、心内电生理介入、心内冠脉介入)须具有《放射工作人员证》、原单位2年内的职业健康监护档案或当地省级以上卫生行政部门认可的职业健康检查结果、原单位的放射工作人员培训档案或当地省级以上卫生行政部门认可的培训记录、原单位的个人剂量监测档案。 工作单位名称 单位详细通讯地址 （必填，用于发放录取通知书） 单位邮编 备注： 快递地址：北京市西城区西直门南大街11号 北京大学人民医院 继续教育处收 联系电话：010 010 2、长期进修(半年 、一年)开班时间：每年2月和8月；短期进修（3个月），开班时间：每年5月和11月，具体日期详见录取通知书。请提前两个月提交进修申请表。 3、录取通知方式 ：于开班日期前半个月发录取通知书到电子邮箱，以此确认是否被录取。 4、 进修申请表所填信息请打印，签字、盖章处需原件。 姓名 性别 年龄 照片 民 族 政治面貌 学历 身份证号 电子邮箱 手机 执业医师资格证书号 (执业范围) 单位电话 执业范围： 曾在何种专业学校学习过（学制） 现任何种专业 熟 悉 程 度 职 称 现任职务 健 康 情 况 个人简历（包括学历） 年 月 日 在何学校（机关）任何职务 家庭主要成员 关 系 姓 名 年 龄 政 治 面 貌 工作单位及职务 本人拟进修 何种专业有何要求 请在科室招生专业方向及要求列表中选择，并打印该页附在此报名表后边一起寄到北京大学人民医院。 · 选送单位 领导意见 （盖章） 选送单位意见： 主管部门负责人签字： 盖章： 接收单位 审批意见 （盖章） 接收科室意见 ： 同意（ ） 不同意（ ） 导师姓名： 负责人签字： 主管部门意见 ： 签字： 盖章： 备注