农村居民健康调查表.docVIP

7A版优质实用文档 PAGE 5 - 7A版优质实用文档 家庭编码： 户主姓名： 联系电话： 家庭址住： 市 县（市） 乡镇 村 调查员姓名： 调查日期： 年 月 日 审核员姓名： 审核日期： 年 月 日 第一部分：家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 1 您全家共有多少人？（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等） 2 近半年内，常住在家里多少人？ 3 在县外务工并且半年内不常在家居住的人口数（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等） 4 距离您家最近的医疗单位为：（1）私人诊所（2）村卫生室/社区卫生服务站（3）乡镇卫生院（4）县级及以上医院（5）其他（请注明） 5 您家离最近医疗单位的距离：⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上 6 去最近医疗单位所需时间为多少分钟？（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行） 7 您家离乡镇卫生院的距离为多少公里? 8A 您家去年一年用于药品、医疗服务及用品支出多少元？ 8B 您家去年一年用于日常生活的消费性支出共多少元？(包括食品、衣着及日用品、住房及水电燃料、交通通讯、文化教育和娱乐支出，不包括医药费支出) 8C 您家去年一年生产经营性费用支出多少元？ 8D 您家去年一年其他支出多少元（除以上支出外） 9A 去年一年您全家：打工收入多少元？ 9B 农业收入多少元？ 9C 经商、办厂收入多少元？ 9D 其他收入多少元？（不包括政府补助） 10 您家是否被确定为政府的医疗救助对象?⑴是⑵否⑶不知道 11 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴贫困户⑵低保户⑶两者都是⑷都不是 12 调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？(1)是(2)否 12A 如是，各种补助折合成人民币共计多少元？ 12B 其中，医疗补助为多少元？ 第二部分住户成员健康与卫生服务利用调查表 表2A.住户成员个人基本情况调查（所有成员一起问） 住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序） 01 02 03 04 05 06 1 住户成员姓名: 2 与户主关系:⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他 3 性别：(1)男(2)女 4 出生日期：（月/年） / / / / / 5 文化程度:(1)文盲半文盲（2)学龄前儿童（3)小学（4)初中（5)高中/技校（6)中专（7)大专及以上 6 婚姻状况(18岁及以上):（1)未婚（2)在婚（3)离婚（4)丧偶 7 主要从事的职业：（1）农业劳动者（农林牧渔）（2）个私企业职工(3)乡村医生(4)村干部(5)教师(6)学前儿童、学生(7)外出打工(8)经商、办厂（9）其他(请注明) 8 目前拥有的医疗保障(可多选)：(1)城镇职工基本医疗保险(2)公费医疗(3)城镇居民医疗保险(4)新型农村合作医疗(5)其他社会医疗保险(6)商业医疗保险（7）没有 9 平时吸烟情况：（1）从不吸烟（2）吸烟（3）已戒烟 10 平时饮酒情况：（1）不饮或很少饮（2）经常饮 11 目前健康状况：（1）良好（2）较好（3）一般（3）较差（5）很差 12 调查前2周内，您是否觉得有身体不适?(１)是（需调查表3B）(2)否 13 近半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病?(1)是(2)否（跳问15） 14 如有，患有以下哪些慢性病：（1）高血压（需调查表3C）（2）糖尿病（需调查表3C）（3）心脑血管疾病（4）其他（请注明） 15 在20GG年一年内，您是否因病伤、分娩等原因住医院？ （1）是（需调查表3D）（2）否（跳问17） 16 如有住院，住了几次（次）？ 17 在20GG年一年内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？ (1)是(2)否 18 若有，共有几次（次）？ 19 未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无床位⑸无有效措施⑹医院服务差（7）自我医疗（8）其他（请注明） 表2B.2周病伤情况调查（如2周内同一成员患有多种病伤，则每种疾病各填一列） 住户成员编码（成员编码与表3A一致） 1 在调查前的2周内，您患的是什么病或伤？(填疾病名称) 2 查填疾病编码 3 您患的病是:(1)急性病两周内发生（2)急性病两周前发生延续到两周内（3)慢性病持续到两周内 4 您这次病伤在近2周内持续了多少天？ 5 您患病后，是否进行了治疗？(1)否(2)是（跳问7） 6 如未治疗，最主要原因是什么?(1