健脾散结化痰活血法联合大黄解毒汤结肠给药治疗肝硬化临床分析-中医内科学专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 引 言 肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病，由各种病因引起肝细胞弥漫性坏死、 再生，诱发纤维结缔组织增生，导致小叶结构破坏和假小叶重建，遂成肝硬化。在世 界范围内，肝硬化己成为仅次于心脑血管病和恶性肿瘤的重大疾病。有资料表明[1]: 肝硬化临床发病率构成比为 1.39%，占全部肝病住院病例的 43.71%-60.97%，病死率 为 10.1%-13.55%，其死亡率在消化系统中仅次于肿瘤而居第二位。我国每年肝硬化 发病人数逾 100 万，而且由于治疗效果不佳，患者一旦进入失代偿，5 年生存率较低 [2]。 迄今为止，国内外治疗肝硬化尚无理想的方法。西医对肝硬化药物治疗主要采用 抗纤维化治疗、抗病毒与免疫调节治疗、基因治疗。肝移植是治疗失代偿期肝硬化最 为有效的手段。但肝移植后乙型肝炎的复发率高达 80%以上，可导致移植肝功能衰竭， 需要再移植甚至受体死亡[3]，而且肝移植术风险大、费用高昂、供体有限。 中医学没有“肝硬化”之名，依据慢性肝病患者临床表现证候特点及其演变规律， 其属于中医“胁痛”、“积聚”、“癥积”、“鼓胀”等范畴。肝硬化病因多样，病程较长， 病机复杂，为多脏合病,多邪共存，湿、毒、瘀、虚并见，临床上单一证型很少,往往 是几型并见、交互移行、虚实夹杂。现代肝病的基本病机为肝郁脾虚、肝脾同病，病 变进展到肝硬化则是久病气、血、痰、湿互结于胁下，或影响水液代谢形成鼓胀；整 个病变的发展由气及血、由阳入阴、由中焦到下焦，同时“痰、湿、瘀、毒”之邪 贯穿于疾病的始终。其病机是以湿、热、毒、虚、瘀为主线,正虚邪实,虚实夹杂为特 点。 大量研究表明，中医中药治疗肝硬化疗效确切，无明显毒副作用，可通过多种途 径给药，且费用相对较低，中医药对肝硬化的治疗已显现出明显的优势及潜在价值。 本课题旨在通过系统地观察分析运用健脾散结化痰活血法、通过两种给药途径用中药 治疗肝硬化的临床疗效，以期在中医药对肝硬化的治疗上取得一定成果。 临床研究 一、病例选择 （一）诊断标准 1.西医诊断标准 参照 2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病 毒性肝炎防治方案》[4]及 2005 年中华医学会肝病学分会及感染病学分会制定的《慢 性乙型肝炎防治指南》[5]进行诊断。 肝炎肝硬化诊断标准： 代偿期肝硬化：限于 Child-pugh 分级 A 级者，可有食欲减退、轻度乏力、腹胀 等症状，但无明显功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素≤35umol/L， 凝血酶原活动度多大于 60%，血清 ALT 及 AST 轻度升高，AST 可高于 ALT，GGT 可轻度 升高，可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水，肝性脑病或上消化道出血。 失代偿期肝硬化:一般属 Child-pugh 分级 B，C 级，有明显肝功能异常及失代偿 征象，血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明显黄疸，胆红素35umol/L，ALT 和 AST 升高， 凝血酶原活动度60%。患者出现腹水，肝性脑病及门脉高压引起的食管，胃底静脉明 显曲张或破裂出血。 表 1 Child-pugh 分级 积分 1 分 2 分 3 分 肝性脑病（级） 腹水 总胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 凝血酶原时间延长（秒） 无 无 34 35 4 1－2 轻度 34－51 28-35 4-6 3－4 中、重度 51 28 6 注：A 级：5－6 分；B 级：7－9 分；C 级：10 分(包括 10 分） 肝硬化的影像学诊断：B 超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平、锯齿状或波浪状， 肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静 脉变细、扭曲、粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 病原学诊断标准：慢性乙型肝炎 临床符合慢性肝炎，并有 1 种以上现症 HBV 感 染标志阳性。(有以下任何 1 项阳性，可诊断为现症 HBV 感染：血清 HBsAg 阳性；血 清 HBV -DNA 阳性；血清抗-HBc IgM 阳性；肝内 HBcAg 和(或) HBsAg 阳性，或 HBV-DNA 阳性)。慢性丙型肝炎：血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内 HCV-RNA 阳性。慢性丁 型肝炎：血清抗-HDVIgG 持续高滴度 HDV RNA 持续阳性，肝内 HDV RNA 和/或 HDVAg 阳性。 2.中医诊断标准 参照 2004 年 5 月中华中医药学会内科分会于湖北宜昌修订的《病毒性肝炎中医 辨证标准》、中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于 1993 年 11 月在洛阳召 开的第五届学术交流会上讨论通过的《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准》 [6]。 ⑴肝硬化代偿期中医辨证分型 ①肝郁脾虚证 主症:胁