药品经营许可证零售连锁变更申请审批表.DOC

《药品经营许可证》(零售、连锁) 变更申请审批表 企业名称： 隶属部门： 地 址： 组织审查部门： 申请日期： 　年　　　月　　　日 商洛市食品药品监督管理局制  填 报 说 明 1、本表由申请变更《药品经营许可证》的单位或个人填写，一式两份，报所在地县级食品药品监督管理部门； 2、本表中的封面及表一由申请变更的单位或个人填写或打印，内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、申报企业经发证机关组织检查组审查合格后，由发证机关填写表二中的现场验收情况、审批意见、核准内容、事项、公示情况（表二中的初核意见由所在地县区食品药品监管局填写）。 4、非企业法人单位不填写“企业法定代表人”栏。 5、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。 6、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。 7、申请者对所提交资料真实性自行负责。表1： 企业基本情况 企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址 经营方式 经营范围 许可证编号 GSP证书编号 法定 代表人 职务 技术职称 企业 负责人 职务 技术职称 质量 负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药业/ 技术职称 联系人 联系电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 经营场所及办公、辅助用房面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 表2： 审查、审批栏 许可事项 原登记内容 拟变更内容 经营范围 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 注册地址 仓库地址 登记事项 企业名称 经济性质 隶属单位 县级食品药品监管局初审意见 负责人： 经办人： 年 月 日 发证机关审批意见 审查意见 年 月 日 审核意见 年 月 日 审定意见 年 月 日 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日