泌尿系统感染治疗ppt课件.ppt

病例3 患者，女性，70岁 宫颈癌术后，直肠癌术后，DM，自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿 2012.10.27常规就诊换导尿管，换管过程中有血尿，次日出现发热，38.7度，伴小腹胀痛、呕吐 急诊：血常规WBC12.44，N89%；尿常规WBC182/ul，RBC445/ul，细菌2886/ul; B超右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石 病例3-续 初步诊断：复杂性上尿路感染 10.29左氧氟沙星0.5 iv qd，因寒战，改为头孢哌酮/舒巴坦 3.0 iv bid 11.1 复查血象好转，但未恢复正常，血培养摩根摩根菌，头孢比肟、庆大霉素和亚胺培南敏感，尿培养光滑念珠菌，3万/ul 11.5 仍有发热，37.8度，尿常规WBC425/ul,细菌894/ul 病例3-续 11.5 入院，诊断：复杂性上尿路感染，血流感染 美罗培南0.5 iv q8h 11.7 体温平，中段尿培养热带念珠菌，对氟康唑敏感 加用复康唑0.2 qd po 11.13 复查血象和尿常规均正常，血培养二次阴性 法罗培南0.2 bid po+氟康唑0.2 qd po出院 导尿管相关尿路感染 导尿管相关尿路感染的发生率约9%～23%。 UTIs的发生与引流系统的类型有关： 开放式引流系统4天内即可出现菌尿症 封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至30天以上 导尿管留置时间越长UTIs的危险性越大： 置管超过7～10天患者50%出现UTIs 置管超过30天患者UTIs发生率超过90% 导尿管相关性尿路感染微生物学(4w) 导尿管相关尿感 治疗 无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染，可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B 静脉继以口服总疗程14天 导尿管相关尿感：预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效 长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限 病例4 患者4，老年女性，70岁 反复尿频尿痛3年，加重3天。 患者3年前行左肾结石碎石术后第2天即有畏寒，高热，查血常规WBC18000，N92%，尿常规WBC250/ul，RBC132/ul，蛋白++。肾区叩痛（+）。尿培养血培养均阴性。当时诊为急性肾盂肾炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉维酸1.8 bid iv, 3天后热退，则静脉改口服治疗11天后停药。 病例4 之后3年下尿路感染反复发作，每次口服抗菌药物2-3周，尿常规好转后即停药，但隔2-3月后复发。3月前再次发作，先后予以头孢克肟、阿莫西林/克拉维酸、法罗培南均无好转。清洁中段尿培养为白色念珠菌，B超提示左肾再发结石，伴少量肾积水。予以氟康唑0.2qd 治疗2周后好转停药。 本次发病第一天，在家自服头孢克肟0.1 tid1天，自觉无好转次日自服呋喃妥因0.1 tid 1天。症状仍无好转至门诊就诊。门诊查血常规正常，尿常规WBC 550/ul，镜下见酵母菌。考虑真菌感染可能大，予以氟康唑0.2qd口服，3天后症状好转，但复查尿常规仍WBC420/ul。遂加用5-FC1.5tidpo，疗程3周。好转后停药。如需手术，术前后氟康唑0.2-0.4qd。 念珠菌属尿路感染 念珠菌是尿培养中第3 位常见病原菌, 约占所有送检中段尿标本的10% 其中白念珠菌占50% ~70% , 光滑念珠菌约占20% , 其次为热带念珠菌、近平滑念珠菌等。 不同患者群体中也有差异 肾移植患者中光滑念珠菌占53% , 白念珠菌占35% 婴儿中光滑念珠菌较少, 近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见。 念珠菌属尿路类型 ?? 肾盂肾炎型: 与细菌性肾盂肾炎相似, 可有多发性肾皮质脓肿, 集合管或肾乳头弥散性真菌浸润、肾乳头坏死, 部分伴真菌球形成 膀胱炎型: 偶有气尿。 输尿管梗阻型: 真菌球移行至输尿管, 可发生肾绞痛、肾盂积液,若双侧完全梗阻则无尿。 肾乳头坏死型: 临床表现同一般肾乳头坏死。 念珠菌属尿路感染的治疗 无症状念珠菌尿： 单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者, 除高危人群外不推荐抗真菌治疗。如需手术，术前后氟康唑0.2-0.4qd 膀胱炎： 氟康唑敏感者，氟康唑0.2 qd，2周 氟康唑耐药者：AmB-d 0.3-0.6mg/kg.d，治疗1-7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kg qid ,疗程7-10天。 AmB-d膀胱冲洗不推荐，但氟康唑耐药菌，尤其光滑