急性心肌梗死护理查房(ICU)ppt课件.ppt

病历资料 治疗经过： 2014年03月14日 08:20 患者病情危重，神志清楚，夜间入睡可，诉胸闷、心前区疼痛已完全缓解，无头昏、疼痛、恶心、呕 吐等，观察口、鼻腔及全身皮肤黏膜无出血情况，面罩吸氧SPO2 100%，血压106/58mmHg，心电监护示自主心率72次/分，律齐，无早搏等心律失常，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm对光反射灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，闻无干、湿啰音，心率68次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻杂音，无心包摩擦音，腹平软，未触及肝、脾肿大，肠鸣音约3-4次/分，无气过水声，四肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。今晨复查心肌损伤标记物：CK-MB 240.2U/L、Myoglob 86.10ng/ml、cTnI9.48ng/ml，血常规：WBC11.50*10~9/L、NE87.4%、Hb158g/L、HCT0.452/L、PLT 233*10~9/L；血生化示：TP65.6g/L、ALB40.1g/L、AST 103U/L、ALT 43U/L、TBIL 6.8umol/L、DBIL 1.8umol/L、IBIL 5.0umol/L、BUN6.69mmol/L、CREA 86.8umol/L；K4.79mmol/L，Na 136.3 mmol/L；CL 100.9mmol/L；感染四项：阴性；凝血功能：PT 15.1、INR 1.34，APTT 28.2，Fib2.3，TT20.1 .入科至今输液1840ml，饮水140ml，自解小便900ml，,大便未解，注意复查床旁心电图及床旁胸片，维持电解质平衡等，严密观察患者心率、心律、血压等变化。 血清心肌酶 心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早） 心肌酶 起病 高峰 恢复 cTnI 3-4h 11-12h 7-10d cTnT 3-4h 24-48h 10-14d 肌红蛋白 2h内 12h内 24-48h 护理问题、措施 1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。 护理问题、措施 2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理 3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。 护理问题、措施 2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理 3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。 护理问题、措施 5、出血 与使用溶栓药物有关 6、体温异常 与心肌梗死有关 7、潜在并发症：心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克 8、焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 9、知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 ①立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。 ②消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。 ③迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。 溶栓前观察和护理 ④吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min ～6 L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。 ⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15 min～30 min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-