《二级综合医院评审标准》PDCA解读--.pptVIP

二级综合医院评审标准PDCA解读 PDCA循环最早由美国休哈特（Walter A.Shewhart）构想，后被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）提出，所以又称戴明循环。主要用于全面质量管理及持续改进的质量管理体系中 PDCA来源 PDCA循环 P（Plan） --计划，确定方针、目 标及活动计划 D（Do） --执行，实地去做，实现 计划中的内容 C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题 A（Action）--行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环 PDCA循环 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程 周而复始 PDCA循环 类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体 医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环；二十七个专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环 大环带小环 PDCA八步骤 PDCA如何操作 对医院的现况进行分析（现有的流程和制度），找出问题 根据问题分析产生的原因 找出主要的原因 找出解决问题的方法，制定计划措施（新的流程、新的制度） 执行计划措施，落实整改 评价整改后的效果 把成功的经验总结出来，标准化巩固成绩 遗留的问题进入下一个PDCA 医院等级评审标准与PDCA Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有改进 有成效 有监管 有结果 有机制 有执行 有制度 未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 提 升 病 案 归 档 率 PDCA举例 成立PDCA小组 PDCA项目：提高病案7日归档率 科室： 职务 姓名 职务 手 机 组长 主任 成员 副主任 副主任 专家 干事 干事 活动时间： 年 4月 至 年 6月 二级病案归档率要求及3月份现状调查对比表 三甲要求 C B A 7日归档率 3日归档率 2日归档率 7日归档率 ≥90% ≥90% ≥95% 100% 现状 48% 17.1% 未统计 发现问题:我院符合“C”标准7日归档率达标科室3个，达标率48%，未达标率52%。 P（计划）阶段 一、选择的理由 （1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100% （2）质量管理的要求：病案不及时归档影响病案的查阅、借阅、鉴定、编目、统计、考核；病案的丢失；严重影响医疗质量管理和学科建设。 （3）患者权利的要求：不能及时复印，引起纠纷 （4）指标的特质：紧迫、重要、易忽视、可操作 P（计划）阶段 指标定义：7日归档率 分子：当月医师开立出院医嘱后7日内归入病案室的病案数 分母：当月医师开立出院医嘱的总病案数 二、现状调查 病案归档流程 病案室回收、登记 病人出院 医生书写、打印、整理 科主任审签 护士登记出科 医保审核 二、现状调查 3月份出院人数3983，7日归档率平均为48%，符合“C”标准的只有康复、肛肠、儿科3个科室；3日归档率平均仅为17.1%，无一科室达到“B”标准。 三、要因分析 a)鱼骨图 b)调查访谈——归档率高、低科室医生和护士及医保审核人员等 三、要因分析 病案归档率低 科室 医保 病案回收 环境 医生打印 送审不及时 工作量大 责任心差 科主任审 签不及时 外出开会 不常在科室 护士催交不及时 审核拖延 医生普遍工作量大 没有激励约束机制 催收不及时 人员不足 医保审核 不在病案室 病历回收方式落后 没有激励约束机制 没有激励约束机制 医保审核严格 辅助科室报告不及时 四、调查验证主要原因 序号 原因 验证 是否要因 1 科室医生工作量大 工作量大，正常时间难以完成办理出院工作 是 2 没有对医生的激励约束机制 没有激励约束机制导致医生打印病历不及时，送审的积极性、责任心不强 是 3 科主任不在科室 科