关于甲状腺结节的规范化诊治ppt课件.ppt

手术方式选择 具体手术方式，各家意见不一 （1）病变限于一侧的不论病变范围，均行一侧腺叶切除，理由是，腺叶切除需暴露喉返神经及甲状旁腺，便于保护其不受损伤。该法优点是：万一切除肿物是癌或合并癌，免遭第二次手术之苦，缺点是，结节性甲状腺肿是多发性病变，虽然手术探查一侧腺叶有结节，多数另一侧也有结节，只是病变小，不易触及，切除一侧腺叶后另一侧腺叶内的结节隔一段时间会明显增大，按以上理由应再做对侧腺叶切除，势必造成因良性病变做了甲状腺全切除，给病人造成的痛苦。 手术方式选择 （2）双侧甲状腺均有结节，行双侧甲状腺叶部分切除术，但常常是不能切除甲状腺内的所有结节，以后结节增大还需手术，因上次手术切除范围较大，瘢痕粘连较多，喉返神经损伤的机会也会较多，故对于此类疾病一般行双侧次全切除术，这种方式目前国内最流行。 （3）单纯结节摘除术。术中将可疑之结节送冰冻切片检查，恶性则行腺叶切除，良性则将腺内可触及之结节全部摘除。 甲状腺癌手术 对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时便应该进行双叶甲状腺全切除术：①结节较大，大于4cm；②细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；③细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；④有甲状腺癌家族史；⑤有外照射史或辐射照射史（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（A级）。 手术 但是ATA也提出对于同时具有以下6项条件的患者也可以采取甲状腺单侧腺叶切除术：①结节小于1cm；②低危等级；③单发结节；④没有向腺叶外的侵润；⑤没有外照射史或辐射照射史；⑥无颈部淋巴结转移（A级）。 手术 在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进行淋巴结清扫。ATA指出若活检已经证实有淋巴结转移或有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对VI区的淋巴结（B级）。VI区的上界是舌骨、下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VI区。对于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，但是对于甲状腺内的原发灶是T3期或T4期时，也应该进行预防性的淋巴结手术清扫（C级）。 颈部淋巴结分区划分规定如下：第Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。?第Ⅱ区：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至  舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突  肌后缘，为该肌所覆盖。?第Ⅲ区：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与 颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。?第Ⅳ区：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后  界分区司。?第Ⅴ区：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴 结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为  锁骨。?第Ⅵ区：为内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结、气 管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结也属 这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下 界为胸骨上窝。 2 放射性碘131治疗 131I治疗的应用建议遵循如下原则： T1（1cm） 不建议用131I治疗。E级。 T1（1-2cm） 有高危因素的患者可以应用。I级。 T2（2-4cm） 有高危因素的患者建议应用。C级。 T3（4cm，45岁） 应该应用。B级。 T3（4cm，≥45岁） 应该应用。B级。 T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。I级。 T4（有包膜外肉眼可见的浸润） 应该应用。B级。 Nx和N0（没有淋巴结转移） 一般可不应用。I级。 N1（45岁） 有高危因素的患者建议应用。C级。 N1（45岁） 有高危因素的患者建议应用。C级。 M1（有远处转移）必须应用。A级。 2 放射性碘131治疗-清甲 甲状腺癌患者危险度分级低危①没有颈部转移或远处转移；②手术完全切除所有原发病灶；③原发病灶没有周围侵润；④原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；⑤首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。中危①原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；②131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；③原发病灶的组织学有侵袭性表现