胰十二指肠切除的若干体会ppt课件.pptVIP

5、几种脏器的切除 ①胃远端切除：切除约60%，切断胃后胰腺显露良好。近端留作吻合，远端胃连同胰头等一块切除。 ②胆总管切除：多数认为在胆囊管下方1cm 切断,也有认为在胆囊管上方切断。在切断胆管时既要把肿瘤切除干净，又要保留肝外胆管的长度，以便容易吻合。另外梗阻黄疸开腹后，如探查胰腺能切除，可先将胆管切开减压，该处放一纱布压迫，让胆汁不断流出，在手术过程中使肝内胆管减压。不主张夹闭胆管。 ③十二指肠切除：全部十二指肠切除，根据肿瘤部位及范围和哪种方法吻合，再考虑切断平面。 ④空肠切除：可切除从屈氏韧带下10cm~15cm。 ⑤胆囊切除：多主张把胆囊切除。 6、重建： ①顺序：无论哪种术式，总是胃肠吻合口在胆肠、胰肠吻合口后面； ②改良Cattell方式较简单； ③胰管处理：最好埋入肠腔内，多认为先将胰管插入硅胶管引出体外，愈合后拔管胰液流入肠腔可助消化。 ④胆管与空肠吻合后，可用Y型管放入胆管上端，放入左右肝管，经肠管内潜行引出体外。 ⑤ 游离带蒂大网膜，置于门静脉和肠系膜上静脉前面，可复盖于血管表面，保护血管。 ⑥吻合技术和方法； ⑴胰腺与空肠吻合：可端对端、端对侧吻合， 也和肠吻合基本相同，胰管引流； ⑵胆肠吻合，端侧一层吻合； ⑶胃肠吻合：同胃大部切除； ⑷空肠侧侧吻合；此吻合口也可不作。 （四）近年来胰十二指肠切除的一些改进。 1、保留幽门胰十二指肠切除：这种术式符合生理要求，一定要保证幽门部供血良好； 2、肠系膜上静脉切除行血管移植术，肿瘤已侵犯静脉，可连同静脉切除，扩大手术切除范围。 3、TH胶栓塞胰管：这种方法使手术简化，不发生胰瘘等并发症，但没有外分泌影响消化吸收，尤其脂肪的消化，发生脂肪泻等。 4、全胰切除：肿瘤侵犯胰体部，其它处无浸润和转移可行全胰切除； 5、胰管引流：硅胶管插入胰管内，在空肠潜行引出体外，可观察引流量，方法较好。也有用一短管一端插入胰管内，一端放空肠内。也有不放任何引流管者； 6、套入式胰肠吻合； 7、保留十二指肠的胰腺切除：胰头癌无侵犯十二指肠者； 8、壶腹癌局部切除：适应于①早期壶腹癌（T1N0M0）；②高令；③体质较差。其优点：①效果优于Whipple手术；②术后并发症少；③一年生存率二者同；④创伤小；⑤手术方法简单；⑥危险性小，但5年生存率较低。 9、减少胰液分泌用善宁：在恶性肿瘤最好不用，在良性病变时可应用。 六、并发症及死亡率 为最大手术，也是危险性较大的手术，在那个环节上不注意都会出现问题，要严格掌握手术指征和手术技巧。 1、胰瘘：胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重并发症，死亡率高，以前发生率高，一旦发生多数死亡，1991年国内田雨霖报道，胰瘘发生7~23%，而死亡率50%，1995年国外报道胰瘘3.4~40%，死亡率60%。目前逐渐减少。 2、胆瘘：较少，一组病例118例，胆瘘3例。 3、出血：腹内出血11%，我们曾见1例。 4、胆道上行感染； 5、其他：肠梗阻，腹腔脓肿等。 6、死亡率：总死亡率20%，1986年资料不到5%，目前逐渐减少。 胰十二指肠切除的若干体会 一、概述 胰十二指肠切除是普通外科最大、最复杂、涉及脏器最多的手术，也是术后并发症多、死亡率高的手术。 （一）局部解剖：胰头十二指肠切除涉及到胰腺，十二指肠，胆总管，胃和空肠等。也就是需切除胰头，全部十二指肠，胆总管，胃远端以及空肠起始部，并在恶性病变时需清除所属淋巴结。对肝十二指韧带，脾静脉，肠系膜上动静脉，下腔静脉，肝动脉以及胃十二指肠动脉，肝固有动脉，胃右动脉，胃网膜右动脉等的解剖和胰十二指肠的关系需非常熟悉，并在手术中需要很好的保护有关脏器，避免损伤。因此，术者对该区域的解剖关系在术前必须很好复习，作到心中有数。 （二）胰头癌及壶腹部及其周围组织癌：胰头十二指肠切除术，主要是针对恶性肿瘤，所以胰十二指肠切除术重点是壶腹周围癌及胰头癌。乏特（Vater）壶腹癌包括：①乏特氏壶腹癌；②胆总管下端癌；③胰管开口处癌；④十二指肠乳头及附近的十二指肠粘膜癌等，还有胰头部癌。以往把胰头癌也放在壶腹周围癌内一起叙述，后来发现壶腹癌和胰头癌的发病病程不同，手术切除率以及预后 也不一样，因此把胰头癌分出，壶腹癌包括上述4个部分。 （三）梗阻性黄疸：无论壶腹周围癌或胰头癌，在其病变发展过程中，迟早必然压迫或侵润胆总管下端，引起进行性梗阻性黄疸，胆囊扩大，肝脏肿大。因此，凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者，应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时，病变发展已较晚期，切除率低，预后也较差。另外关于Courvoisier法则，该法则认为，胰头癌或壶腹癌引起的黄疸是一种无痛性进行性梗阻性黄疸，而区别于胆道结石等引起的黄疸。但后来也发现胰头癌及壶腹癌引起的黄疸也有疼痛，也有的黄疸可减轻。而