北京预防医学研究中心职业病门诊部-华信医院.DOC

受理编号：HXZJ- PAGE2 / NUMPAGES2 职 业 健 康 检 查 协 议书 委 托 方（盖章）： 承 检 方（盖章）：北京华信医院 通讯地址： 通讯地址：北京市朝阳区酒仙桥一街坊6号 电 话： 电 话：010 邮 编： 邮 编：100016 传 真： 传 真：010根据国家有关法律、法规的规定，双方就委托职业健康检查事项经共同协商达成以下协议： 作业人员接触情况：（详见附件“职业健康检查预约体检人员名单”） 职业病危害因素 体检类别 接触人数 受检人数 必检项目 选检项目 体检项目 1、内科常规检查2、外科常规检查3、眼科常规检查4、耳鼻喉科常规检查5、皮科常规检查6、口腔科常规检查7、神经系统常规检查8、血常规9、尿常规10、心电图11、血清ALT 12、肺功能13、X线胸片14、肝脾B超15、肾功能16、纯音听阈测试17、尿铅18、尿汞19、尿氟20、尿锰 21、血糖22、肝功能23、尿β2微球蛋白24、视野25、神经-肌电图26、血脂27、骨密度28、脑电图29、骨盆正位X线摄片30、四肢长骨正侧位X线摄片31、腰椎正位X线摄片 委托方提供的相关资料： 1. □参加职业健康检查人员的基本情况和接触职业病危害因素情况（提供附件：“职业健康检查预约申请单”，内容包括姓名、性别、年龄、工种、工龄、检查类别、工作部门、工号、危害因素、身份证号等资料）。 2.有关作业场所相关资料：□无，□有：①□ 原料名称；②□产品名称；③□中间产物名称； ④□添加剂名称；⑤□工艺流程；⑥□工作场所职业病危害检测与评价结果； 3. □其他资料： 。 体检人数 体检地点 北京华信医院 体检时间 年 月 日至 月 日上午8：00-10：30 检查费 按检查项目和数量收费 报告发送方式 □自取；□收方付费快递送达 委托方责任： （1）委托方需如实填写本协议及职业健康检查预约申请单，对提供的一切资料的真实性负责，并按约定时间及体检人数组织人员参加体检。 （2）职业健康检查预约申请单为职业健康检查协议书附件。委托方需至少提前两周填写清楚发至承检方电子邮箱：LY163.com 。如有任何信息变动，需在体检日期三个工作日之前以电话及电子邮件方式告知承检方。 （3）职业健康检查的当日，要求受检者必须携带本人身份证并一次性付清本次职业健康检查费用。 （4）在职业健康检查完毕90天内，委托方需派遣专人携带签订好本协议和收费凭据领取结果，逾期不取视为放弃。 （5）委托方负责将检查结果及时、如实告知受检者本人，并在接到报告后按时组织《职业健康检查复查通知书》中需进行复查的人员进行复查；收到承检方发出《疑似职业病通知书》和/或《职业禁忌证通知书》后，及时通知异常者本人到承检方领取《疑似职业病通知书》和/或《职业禁忌证通知书》，如受检者不能前来领取，委托方可携带异常者本人委托领请单领取，领取后及时交与异常者本人。 （6）委托方如对检查报告有异议，请于收到检查报告之日起15天内向承检方书面提出。 承检方责任： （1）承检方接到委托方提供的职业健康检查预约申请单后，依据有关标准在两周内与委托方联系协商体检 日期、体检项目并告知收费金额。 （2）在承检方所在地体检，为委托方提供符合体检要求的体检场所和相关服务。 （3）在职业健康检查工作结束之日起30个工作日内（特殊情况除外），将本次职业健康检查全部结果书面报告甲方。 （4）承检方只对委托项目中本单位的当次体检检查结果负责，保证检查结果的真实可靠， （5）在职业健康检查中发现的疑似职业病病人时，及时通知委托方，并按照职业病报告规定进行上报。 （6）承检方因特殊原因不能履行委托任务时，应及时通知委托方。 注：本协议书一式两份，双方各执一份，签字、盖章后生效。本协议未尽事宜，双方协商解决。 委托方代表签字： 承检方代表签字： 年 月 日