CRRT相关性营养不良.ppt

困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人 氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得 蛋白等水平：动态评估 AK患者营养治疗方案的制定不仅要考虑到肾脏本身的代谢失衡和相应的并发症，而且要兼顾CRRT造成的营养物质失衡，做到与肾脏替代等治疗，才能够做到最佳的治疗效果 * AK患者营养治疗方案的制定不仅要考虑到肾脏本身的代谢失衡和相应的并发症，而且要监护CRRT造成的营养物质失衡，做到与肾脏替代等治疗，才能够做到最佳的治疗效果 * CVVHD （弥散）清除小分子物质 碳水化合物丢失 CVVH （对流）中小分子物质清除增加 蛋白质氨基酸丢失 CVVHDF （弥散+对流） SCUF （对流）液体的清除 溶质清除不明显 * * CRRT相关性营养不良 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) 调整体液负荷 清除溶质和纠正酸碱紊乱 改善组织水肿和呼吸功能 改善血流动力学紊乱 AKI 严重全身炎症反应 危重症患者 CRRT时有效而合理的营养支持很重要 CRRT + 处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由此导致严重应激及代谢紊乱，营养支持必要 常常合并肾脏功能障碍，导致营养和代谢改变、调节功能受损或丧失，进一步发生营养不良，影响预后 CRRT对营养状态影响“双面性”，影响营养治疗目标的实现 CRRT时营养支持面临的问题 AKI患者的营养代谢特点 CRRT对营养代谢的影响 AKI时分解代谢增加 高分解代谢：蛋白质分解代谢增加 代谢率增加：能量消耗增加30% JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:217-222 糖代谢： 胰岛素抵抗和血糖 脂代谢： 低密度和极低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 甘油三酯 脂肪廓清能力受损 蛋白质代谢： 分解代谢增加 氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖 三大代谢 AKI时电解质和微量元素 钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加 高钾血症、高镁血症 高磷血症、低钙血症 微量元素和维生素缺乏：水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏 AKI时内环境紊乱 酸中毒：激活分解代谢和氨基酸氧化 液体过负荷（或对液体不耐受） AKI营养支持目标 蛋白质摄入量1g/kg/d，高分解代谢1.2g/kg/d，不超过1.5g/kg/d 或氮的摄入量0.2g/kg/d 葡萄糖不超过5g/kg/d 脂肪0.5-1g/kg/d，监测甘油三酯 补充微量元素和维生素（控制维生素C和A的过多摄入） Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449 Assessment of protein catabolism and amino acid posology in AKI UUN 蛋白质摄入量 ≤ 5 g/day 0.6–0.8 g /kg·day 5–10 g/day 0.8–1.2 g/kg·day 10 g/day 1.2–1.5 g/kg·day 急性肾功能不全伴营养不良与高分解代谢状态 1.5 and 1.8 g/kg·day Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009； 12:241 Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein, up to a maximum of 2.5 g/kg/day. Protein should not be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapy Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN 2009 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5 Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563 AKI患者的营养支持尤为重要： 预后与全身免疫和代谢情况密切相关 改善患者的免疫功能 加强胃肠道粘膜屏障 减少感染发生率 调节机体内稳态 营养评估 避免营养不良和营养支持过度 回顾既往病史 选择营养支持途径，以肠内为首选 避免加重肾脏损害 AKI患者的营养代谢特点 CRR