护理病历书写规范医学课件.pptVIP

新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。 日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。 * 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 * 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。 当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。 因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。 所有的护理记录均应与医生的记录相符。 时间记录为24小时制