表5大连市肢体残疾人适配辅具评估报告表.doc-大连市残疾人联合会.docVIP

表5 大连市肢体残疾人适配辅具评估报告表 评估单位： 编号： 姓 名 性别 出生年月 职 业 文化程度 身份证号 残疾证号 残疾类别 残疾等级 家庭住址 区 街道 社区 联系电话 致残时间 疾病诊断： 辅助器具使用史 曾用辅助器具 开始使用时间 使用情况及效果 使用状态 □经常用 □偶尔用 □弃用 □经常用 □偶尔用 □弃用 □经常用 □偶尔用 □弃用 一、个人活动能力程度及满意度评价： 个人活动能力 得分 是否有 困 难 困难程度评分 移动(d4) 无 有 0 1 2 3 4 改变和保质身体姿势 d410改变身体的基本姿势(躺、蹲、坐、站等) d415保持一定身体姿势(坐姿、站姿、蹲姿) d420移动自身(坐或躺时移动) 搬运、移动和操纵物体 d430举起和搬运物体 d435用下肢移动物体(推、踢等) d440精巧手的使用(拾起、抓住、放开等) d445手和手臂的使用(拉、推、伸、转动、抛) 步行和移动 d450步行(＜1km，1km，斜面、不平坦面) d460在不同地点到处移动(住所内到处移动) d465利用设备到处移动 利用交通 工具移动 d470利用交通工具(人力、机动和公共交通工具) d475驾驶 自理(d5) d510盥洗自身(洗澡、洗脸、手、脚等) d520护理身体各部(护理牙齿、毛发、指甲) d530如厕(大、小便控制，月经护理) d540穿着(穿脱上、下衣及鞋袜等) d550进食(使用各种餐具) d560饮水(手持饮料或使用吸管) 学习和应用知识(d1) 有目的的 感觉体验 d110看 d115听 d120其他 基本学习 d130模仿(模仿一种姿势、声音或抄写字母) d135复述说(练习背诵、数数) d140学习阅读 d150学习计算 沟通(d3) 沟通—接收 d310沟通—接收—口头讯息 d315沟通—接收—非语言讯息 d320沟通—接收—正式手语讯息 d325沟通—接收—书面讯息 沟通—生成 d330说 d335生成非言语讯息 d340生成正式手语讯息 d345书面讯息 交谈和使用交流设备与技术 d350交谈(一人、多人) d360使用交流设备与技术(通讯、书写器) 家庭生活(d6) 获取必须品 d620获得商品和服务(购物或无需花钱收集物品) 家庭任务 d630准备膳食(用切、搅拌、煮一种或多种) d640做家务(洗碗、衣服、清洁居室，使用家电) 人际交往和人际关系(d7) 一般人际交往 d710基本人际交往(尊重、感谢、批评等反应) 特殊人际关系 d730与陌生人的联系(如问路、卖东西) d760家庭人际关系(父母—子女，亲属) d770亲密关系(恋爱、婚姻、性) 主要生活领域(d8) 教育 d810非正规教育 d815学龄前教育 d820学校教育 工作和就业 d845得到、保持或终止一份工作(求职、保持、放弃) d850有报酬的就业(自谋职业、兼职、全职) 社区、社会和公民生活(d9) 社区、公民生活 d910社区生活 d920娱乐和休闲(文化艺术、体育、游戏手工艺) 活动能力现状和满意度评分(治疗师填写)(按照上述评分筛选个最想解决且又较困难的3个问题) 首次评定 再次评定 个人活动问题 年 月 日 年 月 日 现状 满意度 现状 满意度 1△ 2○ 3◇ 评分： 总分=现状或满意度 总分╱问题总数 现状1得分 ╱ = 满意度1得分 ╱ = 现状2得分 ╱ = 满意度2得分 ╱ = 个人生活问题项及代码：“△” 问题，“○” 问题，“◇” 问题 0 5 25 50 95 100 没有困难 轻度困难 中度困难 重度困难 完全困难 二、身体功能及障碍评估 1、感觉功能 本体感觉 □正常 □减退 □消失 触觉功能 □正常 □减退 □消失 感受温度、振动、压力和有害刺激的感觉功能 □正常 □减退 □消失 视觉 □正常 □低视