动物试验申请表.DOC

PAGE PAGE 7 核准編號103年版 核准編號 103年版 「本表請留存於貴機構實驗動物照護及使用委員會(或小組)備查，毋須報送本會；惟如使用猿猴、犬、貓進行科學應用時，應提供審核通過之申請表影本列為年度監督報告之附件。」 一、申請人名稱： 職稱： 單位： 二、實驗地點： 送件聯絡人及電話： (必填，學生或助理) 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別：(請就以下項目填寫)□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 四、經費來源： 五、執行期限： 年 月 　至 年 月 (請填寫起訖年月) 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓名 職稱 參與實驗期限(西元) 具有動物實驗相關技術與經驗年數 1 2 3 七、實驗所需之動物： 動物別/品系a 使用量(總量)/年 動物來源b 動物飼養場所c 是否需要繁殖d 1 2 3 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如動物飼養於非本機構之其他場所，須提供該場所所屬機構名稱、地址及該場所核准營運之證明文件(租借場地進行)或審核通過之動物實驗申請表(委託或合作)。 註d：如需繁殖「實驗動物(指供作科學應用目的使用者)」，請填寫附錄一。 八、如飼養場所不是動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬　　機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。 九、動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由託養場所負責 □ 由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練： 十、請簡述本研究之目的： 十一、請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： （一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： （二）法源依據： （三）參考文獻： （四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 十二、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容、方法、劑量與步驟 (含動物保定、投藥、注射、麻醉、手術及術後照顧等)，並簡述使動物痛苦降至最低的方法。 （一）若動物需長時間保定（超過四小時），請說明所用之器械與方法： （二）若對動物投予藥物，請簡述藥物名稱、投予路徑、劑量與頻率： （三）若實驗含外科程序，請簡述麻醉方法、劑量、投藥方式與手術後的照顧： （四）簡述如何使動物之『苦痛』降至最低（例如：使用鎮靜，或止痛等藥物）： （五）實驗預期結束之時機，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終止實驗： 十三、請說明實驗結束後動物之處置方式（如復原處置、安樂死、屍體處理方法、轉讓…等；若為轉讓，請提供計畫實驗申請書）： 十四、有無進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物）、放射線及化學危險（含毒物）實驗？ □ 無 □有 如有，請填寫以下項目，並先送環安組審核： （一）實驗之危險性屬於 □生物危險 □放射線 □毒性化學危險 （二）如屬生物危險實驗，請陳述： 1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所： 2、針對實驗人員、實驗動物以及飼養環境所採行之保護措施： 3、實驗廢棄物與屍體之處理方式： 是否有生物安全委員會之核准資料： □ 無 □有 （三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況： （放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保護署認可。） □ 尚未申請。 □ 已申請，審核中。 □ 通過認可。 　　使用危險物質之認可證件名稱與證號 　　 使用危險物質人員之認可證件名稱與證號 生物實驗安全委員