麻醉前评估课件.pptVIP

麻醉学工作范畴 临床麻醉学 重症监测治疗与复苏 疼痛诊疗学 1、减少外科手术死亡率，提高麻醉质量 举例 病历1 患者女，71岁，诊断“急性胆囊炎”急诊行“胆囊切除术”，术前未进行访视。气管插管后听诊左上肺无呼吸音。机械通气氧饱和度90%。调整导管位置无改变。术后拔管困难，送监护病房呼吸机辅助通气，纤支镜发现左上肺支气管被痰栓完全堵塞。（用此病历说明不进行术前评估只能带来术中处理的盲目性） 2、避免麻醉医师陷入不可预见的临床纠纷 病历2 患者男，26岁，巨大肺动静脉瘘切除术，术前进行访视但未充分评估病情。手术快结束时发生肺水肿，经处理好转。送监护病房3小时后死亡。术后外科医生与麻醉科医生对病情的发展发生分歧。（用此病历说明术前充分评估对于及时处理围手术期并发症、统一外科与麻醉之间认识的分歧有着重要意义。） 1、? 与患者及其家属讨论对于麻醉和外科手术所担忧的问题。 2、? 用简单的语言介绍麻醉过程中或麻醉后对患者所采取的管理措施， 包括术后镇痛方式等。 获知患者及其家属已签署手术同意书，签署麻醉同意书。 1、? 心血管和呼吸系统疾病史。二者传统上一直被认为是与麻醉危险性 高度相关的两个系统。 2、? 既往麻醉史，包括麻醉相关药物过敏史，术后恶心、呕吐史，是否 发生过深静脉血栓或呼吸困难；应详细询问既往麻醉方式、是否有插管困难、6个月内是否接受过氟烷麻醉等。 3、? 麻醉相关的遗传性疾病史，如恶性高热（malignant hyperpyrexia）。 4、? 目前和既往药物治疗史，特别是降压药、抗凝药、激素等与麻醉处 理高度相关的药物治疗史；其他药物过敏史；塑料、橡胶等过敏史。 5、? HIV病毒感染史，黄疸或病毒性肝炎史。 6、? 是否处于怀孕期。一般认为，孕期不考虑行择期手术；妊娠早期使 用麻醉药可能有致畸作用（teratogenic）,更有可能造成流产；妊娠晚期麻醉时容易发生胃内容物返流，造成吸入性肺炎等。 7、? 与健康有关的生活方式，如抽烟史、饮酒史、毒品服用史等。 BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2。标准体重的男性的BMI约22kg/m2，女性约20kg/m2。BMI 25~29kg/m2为超重。BMI大于或等于30kg/m2即为肥胖，若体重超过标准体重的100%以上者为病态肥胖。肥胖对生理有明显影响。营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低。对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不宜低于80g/L。血细胞比容以保持在30%~35%较有利于氧的释放。 急性呼吸系统感染（包括感冒），一般可在感染得到充分控制1~2周后施行；如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉。对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制。对肺结核（特别是空洞型）、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症等，施行全麻时一般均用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理。 慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD），小气道阻塞的结果是导致肺气肿，有效呼吸面积减少，肺活量减少，功能余气量增加，最大通气量和用力肺活量降低，肺泡通气/血流比值失调，病人易有PaCO2升高（二氧化碳蓄积）、PaCO2降低、A-aDO2增大。此类病人常有不同程度的肺动脉高 哮喘可以作为过敏性的疾病单独存在，但更多见在是由呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现。麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛。。 对肺功能的评估：常规测定中最重要的是一些最基本的指标。例如肺活量低于预计值的60%、通气储量百分比70%、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC%）60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。对于有可能作全肺切除者最好能行健侧肺功能测定或分侧肺功能测定。 如室性早搏系频发（5次/分钟），或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R on T），易演变成室性心动过速和心室颤动 对高血压人首先应明确其为原发性高血压（高血压病）或继发性高血压（症状性高血压）。特别要警惕是否为未经诊断的嗜铬细胞瘤，以免在无准备的情况下于麻醉中出现高血压危象导致严重后果。麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度。如果高血压病人其心、脑、肾等重要器官无受累的表现、功能良好，则麻醉的危险性与一般人无异。如果病程长、受累器官多或（和）程度严重，则麻醉较困难而风险也增大。高血压病人的择期性手术一般应在高血压得到控制后进行。现认为收缩压升高比舒张升高危害更大，故更视对收缩压的控制。对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压。术前不停药。 过去认为在心肌梗死后6个月不宜行择期性手术，否则围手术期出现再梗死或死亡的机会增多。现在认为不宜硬性规定，主要评价病人目前的心肌缺血和心功能情况