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第十九章 抗充血性心力衰竭药 Treatment of chronic or congestive heart failure 附子现代研究： 1、主要化学成分：生物碱类 2、强心作用：去甲乌药碱 利尿药(Diuretics) 　 1. Effects on CHF ①↓血容量? ↓前负荷 ②血管扩张? ↓后负荷 （促钠，↓血管 内Ca2+） 2. Clinical uses： 轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯 血管紧张素转化酶抑制药卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 [抗CHF的作用机制] 抑制AngI转化酶的活性： AngII生成↓ 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓ 醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基 改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构 效应 AT1受体 ACE Ang原 AngⅠ Ang Ⅱ 肾素 糜酶 醛固酮 促生长 促心肌肥厚 ACEI 醛固酮受体 螺内酯 — AT1受体 拮抗药 — — 缓激肽 失活肽 NO PGI2 ACE — RAS 激肽系统 作用于RAAS系统药物主要作用 抗血管增殖 抗生长 ACEI逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。 1、ACEI? AngII? ? 细胞内DNA，RNA含 量 ? ?蛋白质合成??促生长作用? 2、ACEI? AngII? ?原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达? ?细胞生长增殖? AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点 不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan） ?-Blocker 【Effect and Mechanism】 ①拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR?、心肌收缩力?、肾素分泌? 、 ? RAS） ②上调?受体，抗心律失常 ③ carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。 可选用的?受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol） Clinical Uses: 基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。 注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。 不能突停。 ?-Blocker 钙通道阻滞药（CCB） 短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗 长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-α及IL等作用。 心力衰竭治疗建议概要（2002） 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 : NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。 ● 掌握各药的特点，合理用药 ● 掌握临床判断疗效的指征，及时调整用药 中药介绍 具有强心作用的中药 附子、夹竹桃、蟾酥  附 子 附子（Radix Aconiti Lateralis Preparata）为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaell Debs. 的子根加工品。  * * 充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF） 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降