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中南大学湘雅医院 2018 年度医疗新技术成果奖 申 报 表 新技术项目名称：___________________________ 项 目 负 责 人: ____________________________ 科 室: ____________________________ 申 报 日 期: ____________________________ 中南大学湘雅医院医务部印制 填表说明 填写申报表时要求学风严谨、实事求是、认真仔细、表达明确、言简意赅。 外来语要求同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须注明全称。 表格不够时，请自行加页。项目负责人为整个项目的主要负责人，项目负责人和项目主要成员要求亲笔签名。 申报表须经所在科室主任审查签署意见并加盖科室公章后，报医务部。  医 疗 新 技 术 项 目 名 称 项 目 水 平 A．国际先进水平 B.国内先进水平 C .省内先进水平 立项时间 完成例数（附病案号） 项 目 负 责 人 姓 名 年 龄 专业技术职称 主攻方向 参 加 该 项 目 的 主 要 成 员 含 负 责 人 姓 名 科 室 专 业 技 术 职 称 项 目 具 体 分 工 签 名 项目摘要 （含理论依据、所解决的问题，技术路线，风险预案等） 项 目 国 内 外 动 态（先进性、创新性） 项 目 主 要 临床应用价值 （含临床价值、社会及经济效益分析等） 项 目完成情况 （含例数、发表论文或专利情况） 申报者签字： 年 月 日 科 室 意 见 主任签字（公章）： 年 月 日  医务部 审核意见 主任签字（公章）： 年 月 日 医 疗 技术临床应用管理委员会 评审 意 见 主任委员签章： 年 月 日