台湾病人安全通报系统（TPR）警示讯息.PDFVIP

No128 2015-A-01 台灣病人安全通報系統(TPR) 警示訊息 發佈日期：2015.12.11 適用對象：所有醫療機構/所有醫療人員 撰稿人 ：機構投稿 審稿專家 ：外部專家校修，TPR 工作小組潤稿 新生兒戴錯手腳圈事件新生兒戴錯手腳圈事件 新生兒戴錯手腳圈事件新生兒戴錯手腳圈事件 提醒 機構內應訂有嚴謹之新生兒身分核對機制機構內應訂有嚴謹之新生兒身分核對機制 ，減少戴錯手腳圈，減少戴錯手腳圈 。。 機構內應訂有嚴謹之新生兒身分核對機制機構內應訂有嚴謹之新生兒身分核對機制 ，，減少戴錯手腳圈減少戴錯手腳圈 。。 案例描述 新生兒因黃疸指數過高自嬰兒室轉入兒科中重度病房(IMU)治療 ，當下主護未依 規定立即更換手腳圈，待隔班發現後重新更換 ，但新手圈上姓名錯貼成他床姓名 相近新生兒之資料(姓名相近意姓名相近意 ：姓名中有兩個字相同：姓名中有兩個字相同 ，不論排序，不論排序) 。致造成後 姓名相近意姓名相近意 ：：姓名中有兩個字相同姓名中有兩個字相同 ，，不論排序不論排序 續病人辨識之錯誤 。 建議作法 新生兒為身分辨識困難族群 ，身分確認過程須嚴格執行，手圈在新生兒身分辨識 是重要的工具 。當手圈掉落時，須嚴謹進入處置流程。 一、慎選手腳圈材質 新生兒手腳圈材質選取以固定方便 、富彈(韌)性、透氣 、防水及柔軟之材質。 二、避免不必要更換手腳圈的機會 (一)新生兒出生時即開立新生兒住院醫囑 ，以新生兒身份辦理住院手續，同時建 立新生兒獨立病歷號(非產婦病歷號)，減少更新手腳圈之機會 。 (二)新生兒手腳圈內容登載姓名 、病歷號、性別、出生年月日，不登載床號，避 免轉換單位時須再更換手腳圈作業 ，以避免錯誤發生機會。 三、制訂作業規範 1 No128 2015-A-01 (一)明確制訂新生兒需配戴雙手腳圈 ，且以不同側肢體為原則，例如：右手及左 腳或左手及右腳 。 (二)明確制訂新生兒配戴手腳圈之鬆緊度 ，以肢體圍加0.5公分不脫落為原則 。 (三)照護人員執行初次配戴新生兒手腳圈(含手腳圈全脫落重戴時)，需進行雙人 (家屬在場時 ，應以家屬為主要核對者)雙重確認新生兒病歷資料(含姓名 、出生 年月日 、病歷號及性別)再戴上手腳圈 ，並記錄於護理記錄中。 (四)一位新生兒單一手腳圈脫落處理步驟 ： 1.於床側尋找脫落手腳圈 。 2.由護理人員與組長共同覆誦核對手腳圈 ，包含 (1)將原脫落手腳圈內容核對明訂核對病歷的資料(在該院生產者核對生產紀錄 單；非該院生產者則核對轉診單及住院通知單) (2)原脫落手腳圈內容無誤後與未脫落手腳圈進行核對基本資料(姓名 、出生日 期、病歷號碼) 3.核對新生兒性別(須打開尿布 ，確認生殖器與病歷資料性別相同) 4.2-3項核對皆無誤 ，由護理人員補戴手腳圈。 5.執行e化之醫院 ，建議以電子辨識方式完成手腳圈、病歷及床頭牌內容確認無誤 後，由護理人員補戴手腳圈 。 (五)一位新生兒雙手腳圈脫落處理步驟 ： 1.檢視床側或病室周邊尋找已脫落手腳圈並全面檢視所有新生兒手腳圈脫落情 形 。 2.確認屬單一脫落事件後 ，護理人員與組長共同覆誦原脫落手腳圈內容核對明訂 病歷的資料(在該院生產者核對生產紀錄單 ；非該院生產者則核對轉診單及住院 通知單)。 3.核對新生兒性別(須打開尿布 ，確認生殖器與病歷資料性別相同) 4.2-3項核對皆無誤