连续性肾脏替代治疗研究.pptVIP

* （一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。 （二）对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。 * 药物清除途径包括肾内、肾外、体外三种，体外途径所占权重影响CRRT对药代动力学的影响，决定了需不需要或如何调整药物剂量。 分子量的大小决定了药物是以对流或弥散的方式清除，分子量的大小主要影响弥散对药物的清除，多数药物分子量小于500，很少大于1500 * 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 2014.4.19 * CRRT 肝素或低分子肝素禁忌 1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 3、合并明显出血性疾病 4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。 2014.4.19 * CRRT 枸橼酸钠禁忌 1、严重肝功能障碍。 2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。 3、代谢性碱中毒、高钠血症。 2014.4.19 * CRRT 肝素剂量的选择 采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h； 采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h； 治疗结束前30～60min 停止追加。 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。 2014.4.19 * CRRT 低分子肝素剂量的选择 一般给予60～80IU/kg 静脉注射。 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量； CRRT 患者可每4～6 小时给予30～40IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。 2014.4.19 * CRRT 无抗凝方案 血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗； 血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 2014.4.19 * CRRT 枸橼酸钠剂量的选择 枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠 4%枸橼酸钠血流速度的2-2.5% 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.20～0.4mmol/L；在静脉端给予10%葡萄糖酸钙 输入，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～1.2mmol/L；直至血液净化治疗结束。 也可采用枸橼酸置换液实施。 重要的是应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和的输入速度。 2014.4.19 * CRRT 定义及概述 原理及常用模式 适应症、禁忌症及并发症 CRRT的血管通路 CRRT时机的选择和剂量、参数的设定 置换液的配置及抗凝方案的选择 常用监测指标及常见报警的处理 CRRT时药物的剂量调整 2014.4.19 * CRRT 各压力的范围 典型压力范围 压力感受器的工作范围 输入压力 －50到－150mmHg －250到＋300mmHg 滤器压力 100到250mmHg －50到450mmHg 废液压 －150到50mmHg －350到400mmHg 回输压力 50到150mmHg －50到350mmHg TMP 0－300mmHg 压力下降 0－150mmHg 2014.4.19 * CRRT 动脉压报警 2014.4.19 * CRRT 静脉压报警 2014.4.19 * CRRT 动脉压≦-350mmHg或静脉压≧350mmHg 动脉管道夹住或扭结 手动解决，按Continue 动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移 固定导管 病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位 血液流速过快感受器失灵 调整POD 原因 处理 2014.4.19 * CRRT TMP(跨膜压，中空纤维膜两侧压力差) TMP=（滤器压+静脉压）／2-废液压 正常范围0~30