临床补液指导—水电解质平衡.pptVIP

2008-6-11 水电解质平衡紊乱 苏州九龙医院泌尿外科 王锡智 每日生理需要盐量 每日需要氯化钠 85～150mmol(5～9g) 每日需要氯化钾 40～80mmol(3～6g) 肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾 肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能 水、钠代谢紊乱 低钠血症 低钠血症又称为低渗性脱水。失钠多于失水，血清钠浓度＜130mmol／L，血浆渗透压280mOsm/L及细胞外液显著减少，细胞内液稍增多 低钠血症（低渗性脱水） 原因和机制：失液＋补水不补钠 一、经肾丢失 1 长期使用高效能利尿剂 2 肾上腺皮质功能不全 3 肾疾患（如间质性肾炎） 4 肾小管性酸中毒 二、肾外丢失 1 消化道失液 2 第三间隙液体增多 3 皮肤失液 低钠血症时体液分布变化 低钠血症临床表现 轻度：缺NaCl 0.5g/kg 倦怠? 体位性低血压 中度：缺NaCl 0.5~0.75g/kg 恶心、低血压 重度：缺NaCl 0.75~1.25g/kg 木僵 昏迷 ??? 积极防治原发疾病 补充等渗或高渗盐水以恢复细胞外液容量和渗透压，以补盐为主，先盐后糖。 如患者已发生休克，则须按照休克的治疗原则进行抢救。 低钠血症的防治原则 高容量性低钠血症又称水中毒，体内Na+总量正常或增多。 原因和机制 （1）摄水过多＞肾排水能力 （2）肾排水↓：ARF，ADH分泌过多 高容量性低钠血症 高钠血症 高血钠性体液容量减少又称高渗性脱水。其特点有：失水多于失钠、血清钠浓度l50mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L及细胞内、外液均减少，细胞内液减少更明显 高钠血症时体液分布变化 轻度：缺水量占体重2--4% 中度：缺水量占体重4--6% 重度：缺水量占体重 6%  高钠血症分度 ??? 首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。临床上常给予5％葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5％或3％葡萄糖溶液。 高钠血症的防治原则 正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水 其特点有：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失、血钠浓度仍维持在130～145mmol／L、渗透压仍保持在280～310mOsm／L、细胞外液减少为主，细胞内液不变或稍减少 等容量性低钠血症 等容量性低钠血症时体液分布变化 　　除防治原发病外，应输注低渗的氯化钠溶液，其渗透压约为等渗溶液渗透压的1／2～2／3为宜。 等容量性低钠血症防治原则 三种类型脱水的特点 钾代谢紊乱 血清钾＜3.5mmol/L 原因和机制 1)摄入不足 2)跨膜分布异常 3)失钾过多： 利尿剂 肾小管性酸中毒 (1)肾排钾过多 盐皮质激素↑ 镁缺乏　 (2)肾外失钾↑:消化道失钾↑,皮肤失钾↑ 低钾血症 低钾血症的防治原则 1、积极治疗原发病。?2、补钾 如果低钾血症严重或出现明显的临床症状如心律失常或肌肉瘫痪等，应及时补钾。????（1）补钾最好口服，因恶心、呕吐等原因不能口服者或病情严重时，才考虑静脉内滴注补钾。????（2）静脉补押一般应注意以下事项：①见尿补钾：尿量500ml/天时，才可静脉补钾，②慢速：每小时滴入量以10～20mmol为宜；③低浓度：输入液钾浓度不得超过40mmo1/L；④限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。??3、积极治疗并发症 血清[K+]＞5.5mmol/L 1.原因和机制 1)肾排钾↓: (1)GFR↓↓; (二)远曲小管、集合管泌钾↓ 2）分布异常 3）摄钾过多 4）假性高钾血症 高钾血症 高钾血症的防治原则 1、防治原发疾病 去除引起高钾血症的原因。? 2、降低血钾???? （1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射使钾向细胞内转移；应用碳酸氢钠不仅可以提高血液pH值而促进K＋进入细胞内，而且Na＋还能拮抗K＋对心肌的毒性作用。???? （2）使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate）经口服或灌肠后，能在胃肠道内进行Na＋、K＋交换而促进体内钾的排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透析或血液透析（人工肾）移出体内过多的钾。? 3、注射钙剂和钠盐：高钾血症可采用静脉注射钙剂和钠盐以改善心肌电生理特性。 水、电解质平衡紊乱的综合防治 补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量 补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢