临海残疾人康复项目申请表.DOCVIP

临海市残疾人康复项目申请表 申 请 人姓 名 　 性 别 □男 □女 户籍性质 □农业□非农业 家庭经济状况 □低保家庭 □低收入家庭 □一般家庭 家庭地址 　 联系电话 　 残疾人(身份)证号码 监护人姓名 　 与申请人关系 　 联系电话 　 医保情况 □职工基本医疗保险 □城乡居民医疗保险 □其他保险 □无医疗保险 申请事项 □ 白内障复明手术补助 □关节置换手术补助：○髋关节 ○膝关节 □ 助视器验配 □假肢：○免费装配 ○自费补助 □ 盲人定向行走训练 □ 矫形器(支具）补助 □ 助听器：○免费验配 ○自费补助 □ 肢体矫治手术补助 □ 人工耳蜗：○免费手术 ○自费补助 □精神病康复补助：○服药 ○住院 □ 康复训练补助：○脑瘫 ○智力 ○孤独症 ○听力 □ 其他康复救助 辅助器具 名 称 数量/单位 名 称 数量/单位 　 　 　 　 　 　 　 　 无障碍改 造 名 称 数量/单位 名 称 数量/单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人（监护人）签名： 年 月 日 镇（街道）残联审核意 见 经办人： 审核人： （公章） 年 月 日 市残联审批意见 补助金额（元） 　 经办人： 审核人： （公章） 年 月 日 注：本表一式二份，镇（街道）残联存档一份，市残联备案一份。 临海市残疾人康复项目服务记录表 申请人 姓名 　 性 别 □男 □女 残疾人（身份） 证 号 　 康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 1.白内障复明手术： □ 可以手术：○左眼手术 ○右眼手术； □ 不可以手术； 术前裸眼视力 ；  术后裸眼视力：□无光感 ～＜0.02 □0.02～＜0.05 □0.05～＜0.1 □0.1～＜0.3 □0.3～ 人工晶体：□植入；□未植入 补助费用：￥ 元  本人或监护人签字： 手术医院： （盖章） 年 月 日 2.助听器验配： □可以验配：○左耳验配 ○右耳验配  □不可以验配 左耳听力损失 分贝；右耳听力损失 分贝 左耳补偿效果：□最适；□适合；□较适  右耳补偿效果：□最适 □适合；□较适 助听器验配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 验配机构： （盖章） 年 月 日 3.助视器验配： □可以验配； □不可以验配  视力补偿效果：□最适； □适合； □较适 助视器验配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 验配机构： (盖章)  年 月 日 4.假肢装配： □可以装配：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿；○左上肢 ○右上肢 □不可以装配 □装配假肢：○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿 ○左上肢 ○右上肢 本人或监护人签字： 假肢装配费用：￥