总括表身体障害者诊断书意见书障害用.DOCVIP

 総括表　　　　　　　身体障害者診断書?意見書(肝臓機能障害用) 　氏　名 　　　　　　年　　　月　　　日生 男　?　女 　住所 ①　障害名(部位を明記)　　　　肝臓機能障害 ② 原因となった　 疾病?外傷名 交通?労災?その他の事故　　　 疾病?先天性?その他(　　　　) 　　　　　 ③　疾病?外傷発生年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日?場所 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 ④　参考となる臨床経過?身体所見?検査所見(エックス線写真を含む) 　　　（注）肝臓移植を実施した者であって、抗免疫療法を実施しているものは、次ページの記載は省略可能。 肝臓移植の実施 有　?　無 実施年月日 　　年　　月　　日 抗免疫療法の実施 有　?　無 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 障害固定又は障害確定(推定) 　 　　年　　　月　　　日 総合所見 〔将来再認定〕 □ 軽快?改善による再認定を要する 再認定の時期　　　　年　　　月 □ 再認定は不要 その他参考となる合併症状 　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 　　　年　　　月　　　日 診療担当科名　　　　　　　科　　　　15条指定医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 病院又は診療所の名称