新进人员既往病史调查表-奇美医院.DOCVIP

奇美醫療財團法人奇美醫院 新進員工既往病史調查表 文件編號：99-FM-2700-004-01 92.06制訂 104.05修訂 院 區 別 □永康總院 □柳營院區 □佳里院區 □台南分院 基本資料 姓名： 單位/職務名稱： 作業經歷 1.曾經從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 2.目前從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 3.過去1個月，平均每週工時為： 小時；過去六個月，平均每週工時為： 小時 檢查時期(原因) □新進員工(受僱時) □定期檢查 既往病史 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾） 一般體格檢查紀錄 □高血壓 □糖尿病 □心臟病 □甲狀腺疾病□白內障 □中風 □癲癇 □氣喘 □慢性氣管炎、肺氣腫□肺結核 □腎臟病 □肝病 □貧血 □中耳炎 □聽力障礙 □癌症： □消化性潰瘍、胃炎 □逆流性食道炎 □骨折 □手術開刀 □其他慢性病 □以上皆無 放射線作業人員需加填本欄位 1.甲狀腺疾病：□甲狀腺結節、腫瘤 □甲狀