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介入诊疗资质授权申报表 科室: 年度: 姓名 性别 职称 申请介入手术类别 □心血管介入 □周围血管介入 □神经血管介入 □综合介入 申请介入手术级别 培训经历 本专业工作年限 是否行政部门相关技术考核合格证明，如有请注明 介入手术开展例数 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 医务部意见： 盖 章 年 月 日 医疗质量和安全管理委员意见： 盖 章