2016年重庆室间质评申请表-重庆第三人民医院重庆中俄.DOC

重庆市临床检验中心 2016年全市临床检验室间质量评价申请表 单位名称： 详细通信地址： 邮 编： 实验室主任： 电话/手机： E-mail： 传 真： 参加室间质量评价计划明细（带※为 ISO 17043认可项目）：请在参加项目 内打√ 专业 质 评 项 目 医院费用（元） 公司费用（元） 临床化学 常规化学（3次/年）※ 800 2000 干化学（3次/年） 800 2000 血气和酸碱分析（2次/年） 500 1000 糖化血红蛋白（2次/年） 700 2000 血铅（2次/年） 800 2000 脂类（新增专业，1次/年） 400 1000 全血五元素（新增专业，1次/年） 400 1000 临床血液 和体液 临床血液学（全血细胞计数，2次/年）※ 500 1000 凝血试验（2次/年） 500 1000 尿液干化学分析（2次/年）※ 400 1000 红细胞沉降率（1次/年） 600 2000 D-二聚体（2次/年） 600 2000 显微镜形态学（3次/年） 600 2000 粪便隐血（新增专业，1次/年） 300 1000 临床免疫 感染性疾病血清标志物系列A ※ （乙肝五项，2次/年） 400 1000 感染性疾病血清标志物系列B （抗HCV 、梅毒抗体、抗-HIV，2次/年） 400 1000 感染性疾病血清标志物系列C （抗HAV-IgM、抗HEV-IgM，2次/年） 400 1000 肿瘤标志物（2次/年）※ 850 2000 内分泌（2次/年）※ 850 2000 特殊蛋白（2次/年）※ 950 2000 临床免疫 优生优育免疫学检测（TORCH，2次/年） 900 2000 心肌损伤标志物（新增专业，1次/年） 500 1000 早、中孕期母血清产前筛查（新增专业，1次/年） 500 1000 临床 分子生物 核酸检测（病毒学）（HBV DNA，2次/年）※ 500 1000 核酸检测（病毒学）（HCV RNA，2次/年） 500 1000 人乳头瘤病毒-16,-18及分型（1次/年） 600 2000 地中海贫血基因分型（新增专业，1次/年） 1000 2000 EGFR基因突变（新增专业，1次/年） 500 1000 KRAS基因突变（新增专业，1次/年） 500 1000 临床 微生物 临床微生物学（2次/年）※ 500 1000 革兰染色（新增专业，2次/年） 500 1000 POCT 床旁血糖检测（医疗机构可统计3份数据，2次/年） 1500 2000 参加床旁血糖检测的3个实验室名称（每个单位最多设置3个实验室编码，变更实验室不重新设置，公司仅限报一份数据）：① ；② ；③ CRP（新增专业，1次/年） 暂不收费 — 肌钙蛋白（cTnI, cTnT）（新增专业，1次/年） 300 1000 采供血 血型（2次/年） 500 1000 采供血血液检验（2次/年） 1000 2000 乡镇 乡镇卫生院室间质量控制帮扶活动 1000 — 质量 改进计划 临床检验质量指标室间质评 免费 — 临床检验室内质控室间比对室间质评 免费 — 2016年质评费合计 元，于 年 月 日汇出。 检验科负责人签字或单位盖章： 填表日期： 年 月 日 1．请在2016