医院医疗质控手册文件.doc

中医医院 医 疗 质 控 手 册 科 年 目录 医疗质控实施方案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? .3 附一：质控工作指标? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 8 考核内容及计分方法 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...10 各科医疗质量考核标准 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...11 医疗质量管理实施细则? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...29 质控考评细则? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...30 临床诊疗规范标准 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...33 终未病历质量评分表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...37 病例环节质量评价标准（非手术科室） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 40 病例环节质量评价标准（手术科室） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 43 终末病历质量评分标准说明和格式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...45 合理用药考核评分标准 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...51 麻醉药品管理考核评分标准 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...52 门急诊病案检查评价标准 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...53 处方点评? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...........54 门诊处方质量检查表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...55 质量控制管理制度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...55 科室质控管理制度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...56 科室质控人员名单? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...57 年度工作计划 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...58 学习（会议）记录? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 59 月质控分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...74 年度工作总结? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ...89 1 医疗质控实施方案 医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。 为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以 求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗 管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论 制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活 动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室 管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量 控制网络体系）。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士 长组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制 由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科， 作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1 、医疗质量管理委员会职责 ( l ）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 ( 2 ）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 ( 3 ）系统科学地制定有关医疗质量的标准、 制度与办法， 并监督各科室认真执行。 ( 4 ）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、 常规