临床室管理办法考核检查表-昆明医学会.DOCVIP

PAGE PAGE 2 昆明市独立医学检验机构临床实验室考核检查标准 （共1000分） 一、独立医学检验机构管理一般规定500分 检查条款 检查内容 检查方式 评分标准 扣分 得分 扣分原因 及备注 （一）独立检验机构管理 100分 1、独立检验机构应当加强临床实验室的建设和管理，规范临床实验室执业行为。(20分） 1.1医疗机构负责临床实验室管理人是否明确 1.2医疗机构对临床实验室质量管理、安全管理是否有明确要求和措施 1.3 实验室设置、布局是否合理 1.4对临床实验室工作是否进行相关检查并有检查记录 1.5 对临床实验室现存问题是否能重视和解决 现场检查 检查文件 现场检查 检查文件及检查记录 现场检查 4分 4分 4分 4分 4分 2、卫生行政部门在核准《医疗机构执业许可证》时，明确了医学实验室下设专业。有无未核准项目而开展了检验(10分）? 2.1有无未按核准登记的诊疗科目如临床化学、临床免疫学、临床血液体液学、临床微生物学、分子生物学与遗传病开展临床检验 2.2新增检验项目是否超出原已登记专业范围，有无办理变更手续 现场检查《医疗机构执业许可证》与设置专业情况 同上 6分 4分 3、独立检验机构临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目开展临床检验工作。（10分） 3.1开展检验项目是否为卫生部卫医发[2007]180《医疗机构临床检验项目目录》规定的临床检验项目 3.2有无使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法 对照项目表进行检查 现场检查 5分 5分 4、独立检验机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。(20分）. 4.1医院是否满足实验室对人员提出的合理要求 4.2医院是否满足实验室对场所提出的合理要求 4.3医院是否满足实验室对设施提出的合理要求 4.4医院是否满足实验室对设备提出的合理要求 现场检查申请与批复 现场检查申请与批复 现场检查申请与批复 5分 5分 5分 5分 5、独立检验机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。(30分）? 5.1分析前质量保证是否纳入整个医疗质量保证体系中并组织落实 5.2检验申请单是否填写完整 5.3是否有包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并并组织落实。 查阅文件及记录 抽查20份申请单 查阅文件及记录 10分 10分 10分 6、独立检验机构应对微生物标本采集提出要求(10分) 6.1独立检验机构应对微生物标本采集提出要求 6.2 成人不明原因发热或败血症患者，每次发热血培养，≥2个部位采集率不低于50%。 6.3 成人不明原因发热或败血症患者血培养，每次穿刺注入4个(2套)血培养瓶。合格率不低于50%。 5 2 3 7、考察项目 医学继续教育 发展特色专科、重点学科（各加10分） 参加国家、省、市继续医学教育项目申报情况（加10、5、5分）。 （二）、实验室管理 140分 7、临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要。 (20分 7.1是否有明确的质量方针和质量目标?质量目标至少包括满意率、报告发放及时间、危急值报告及时间。 7.2开展检验项目能否满足临床需要 7.3外送检验项目有无委托实验室资质认定及相关协议 7.4有无向临床科室提供《检验手册》 7.5有无与临床科室定期或不定期召开联席会 检查文件及记录 检查文件 检查文件 现场抽查，征求临床意见 检查记录 10分 2分 3分 3分 2分 8、独立检验机构应对微生物标本采集提出要求机构应当保证临床检验工作客观、公正，不受任何部门、经济利益的影响(10分） 8.1是否有公正性申明？ 8、2并严格执行. 检查文件 5分 5分 9、独立检验机构临床实验室应当有专（兼）职人员负责临床检验质量