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检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（盖章）
：
大连市xxx检测中心
主管部门名称（盖章）
：
申 请 日 期：
xx年xx月xx日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
1.概况
1.1 检验检测机构名称： 大连市xxx检测中心
地址： 辽宁省大连市XX区XX路XX号
邮编：116013 传真：0411 E-mail：da822@163.com
负责人：张三 职务：中心主任 电话 手机
联络人：李四 职务：质量负责人 电话 手机社会信用代码：
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮 编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电 话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定? 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□ 扩项? 地址变更□ 复查? 其他□
2.2 已获资质认定情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
3.申请资质认定的专业类别：
环境卫生（水质卫生、化妆品卫生、公共场所卫生）；
4.检验检测机构资源：
4.1检验检测机构总人数：28名
高级专业技术职称 5 名，占 14.3％；中级专业技术职称 11名，占 31.4 ％；
初级专业技术职称14名，占40.0％；其他5名，占14.3 %
4.2检验检测机构资产情况:
固定资产原值：1251万元；
仪器设备总数：30台（套）
产权状况： 自有? 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3检验检测机构总面积 4000m2
检测室面积：1000m2 温恒面积：800 m2 户外检验场地面积： 0 m2
场地产权状况： 自有□ %； 租用 eq \o\ac(□,√) 100 %； 其他□ %。
4.4多场所名称地点（适用时）：
4.5本次新申请的地点（适用时）：
5、附表
附表1：检验检测能力申请表
附表2.1：授权签字人申请汇总表 附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：检验检测人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置表
附表6：检验检测机构法人性质变更表
附表7：检验检测机构人员变更备案审批表
附表8：检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表
附表9：取消检验检测能力审批表
附表10：检验检测机构资质认定名称变更审
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