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患者安全中的隐性问题 隐性伤害不仅仅局限于生理方面，同时还包括心理方面的隐性伤害，如拍片时的“裸拍”。侵犯了病人的隐私权。 患者安全未来性问题 ①未来生活中，新药源不断地推出可能会导致患者受伤害—辉瑞默公司药物：反应停、利普安等。 ②未来医学新技术的使用可能会导致患者受伤害—基因疗法。 ③数字化医院对病人的伤害也应引起高度重视—系统崩溃、整体差错、信息安全问题。 ④大型医院专科、专病不断细化也可能导致患者受到伤害。 ⑤医院现代化进程中，大楼建造和装潢会导致患者受到伤害—环境污染、噪声污染、室内装潢污染。 患者安全未来性问题 美国三大医疗事故之一Betsy Lehman事件 某研究中心将两位病人作为新的治疗实验计划的患者，年轻主治医师将治疗总剂量误认为一次剂量，治疗中虽然药剂师发觉剂量异常并向主治医师反映，但主治医师执意应用，导致事故。 事故相关二位医师及三位药师受到停职处分，中心医务部主任及药剂部主管被解聘。 全美癌症治疗机构纷纷重新修订抗癌治疗的计划书、指导手册，使类似事故不在发生。 1995年2月，51岁的Willie King因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右下肢被误截的悲剧。 美国三大医疗事故之二Willie King事件 该病例主治医师开业14年未发生任何意外事件，患者及同行口碑不错。在该事故发生后，因呼吸治疗师搞错病人，请他拔出使用呼吸机治疗病人的气管插管，导致患者死亡，引起社会舆论强烈反应。 美国三大医疗事故之二Willie King事件 主治医师受到停止执业的处分 对该院也下达了停止使用公立医疗保险的处分决定。 美国三大医疗事故之二Willie King事件 1995年12月13日，佛州马丁纪念医院医师为患者Ben Kolb实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻利多卡因，导致病人死亡。 导致事故原因为在取用储藏柜药品至手术室过程中将包装形状类似的两种药物弄混而引起。 美国三大医疗事故之三Ben Kolb事件 事故发生后，该院风险管理部门迅速进行调查，并由风险管理部主任同麻醉医师亲自向家属说明道歉，并商洽赔偿事宜，获得家属原谅。 该院明快、诚实的态度成为医疗事故处理的典范。 1998年医院与美国医师工会的患者安全基金会共同举办追悼Ben Kolb防止医疗疏失研讨会。 美国三大医疗事故之三Ben Kolb事件 本次事故涉及的医师及麻醉科相关人员，未因此遭受任何处罚。通过此次事件，医院彻底检视所有操作的流程管理，构建良好的风险管理和安全管理作业准则，认识到错误源于系统设计的缺失。 美国三大医疗事故之三Ben Kolb事件 注重发现系统缺陷和隐患，提出改进 意见防止相同或相似事件发生。 2007年7月7日，香港地区1名27岁女性病人死于一起严重的医疗差错，原因是医生误将长春新碱用于鞘内注射。2007年7月18日，WHO发布第115条禁令公布了上述事件，并提出如下建议： 在药品说明书上或包装上进一步明确标识：“仅用于静脉注射，其他途径将产生致死危险”。 禁止用注射器静脉推注长春新碱。 将长春新碱的注射途径改为稀释后静脉滴注。 WHO第115警示和建议为我们提供了一个如何改进病人安全的范例：在事件发生不到两周的时间内，迅速组织专家进行分析和研究，并向全球公布警示“禁止静脉推注长春新碱，建议改为静脉滴注”，一个小小的变动，将长春新碱误用于鞘内注射的可能性几乎减少到零，“做到容易犯错误难”成为现实。 患者安全—我们的责任所在 “人生的终极意义在于承担责任，去寻找很多人生问题的答案，从而不断完成对每一个人设置的任务。”负责是一种人生态度，是一种价值追求。 —著名心理学家 维克多·弗兰克尔  谢谢聆听! * * * * * * * * * * * * 护理安全隐患 物资隐患 药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。 护理安全隐患 机械设备隐患 （1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患 （2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时 护理安全隐患 环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 护理安全防范 最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法