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精神药理实务训练 （一） 抗精神病药的临床应用 精神疾病治疗的历史 ? 中世纪：驱魔治疗 ? 1918年：发热疗法 ? 1920年：精神外科 ? 1933年：电休克治疗 何谓抗精神病药物? 在通常治疗剂量时不影响意识和智能，能有效地控制精神运动性兴奋、幻觉妄想、敌对情绪、思维障碍和奇特行为等精神症状 主要用于精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍 抗精神病药物的分类 第一代抗精神病药物——神经阻滞剂、典型抗精神病药、传统抗精神病药 第二代抗精神病药——非典型抗精神病药、非传统抗精神病药 第三代抗精神病药？ 抗精神病药物的分类 第一代抗精神病药物—D2受体阻断剂 代表药物：低效价——氯丙嗪、甲硫达嗪等 高效价——氟哌啶醇、奋乃静等 第二代抗精神病药物 代表药物：5HT2/ D2平衡拮抗剂：利培酮、齐拉西酮 多受体作用药物；氯氮平、奥氮平、喹硫平 选择性D2 /D3受体拮抗剂：氨磺必利等 第三代抗精神病药物？ D2和5HT1A受体部分激动/ 5HT2A阻断：阿立哌唑 第一、二代抗精神病药物比较 新型抗精神病药的优点 更好的耐受性 更好的依从性 离开辅助用药成为可能，如:苯托品 更少的复发 我们知道什么 非典型药物是有效的 (基本等效) 非典型药物比传统药物有更好的耐受性和安全性 (它们之间存在不同) 由于耐受性好使非典型药物更有效 ，因此有更好的依从性和更少的复发 非典型药物具有广谱的“抗精神病”作用，但不是“抗精神分裂症” 选择是界于“持续预防药”和“对症”之间的策略 抗精神病药物的使用 精神分裂症的治疗 其他具有精神病性症状的精神障碍的治疗 双相障碍急性躁狂的治疗 躯体疾病伴发的精神病性症状 精神分裂症患者的患病率和死亡率 死亡率高于预期*,**,*** ?大约比预期高1.6至2.8倍 　(每100例预期死亡,精神分裂症患者死亡人数有160到280例) 预期寿命: 比普通人群短20%** ?平均死亡年龄为: 61 vs 76 岁 患病情况 ?躯体疾病未被识别和进行治疗 ?贫穷、自知力不足、缺乏医疗服务的获得 * Harris EC, Banaclough B. Br J Psychiatry. 1998: 173:11-53 ** Newman SC, Bland RC. Can J Psych. 1991: 36:239-245 *** Brown S et al. Br J Psychiatry. 2000: 177:212-217 精神分裂症的症状群 阳性症状（positive symptoms) 阴性症状（negative symptoms) 认知缺损（cognitive deficits) 心境症状（mood symptoms) 精神分裂症的症状变迁 全程治疗的理念 逐渐加量 最适有效剂量 酌情减量 维持治疗 药物治疗原则 一旦确诊，即开始药物治疗 以单一用药为宜；严格控制并短期联合用药 用药个体化 小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度 足量、足疗程治疗 定期认真评定疗效和不良反应，适时调整治疗方案 治疗目标和策略 一、急性期治疗 目标 二、恢复（巩固）期治疗 目标 三、维持（康复）期治疗 目标 维持治疗的理由 恢复期治疗痊愈的患者停药 1年内，54％的患者病情复发 2年内，75%的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发 精神分裂症复发的影响因素 l? 疾病及治疗的相关因素 疾病的自然过程：病情波动，自身恶化 可能与多巴胺D2受体亲和力的变化有关 自知力受损，不愿就诊 依从性差，停药或不规则服药 l 心理社会因素 缺乏社会支持 应激环境 患者想从医生那里得到什么? 持续的关系 对什么是错误(Dx)和如何去做(Rx)的解释 针对性的治疗 症状的适度改进 帮助处理副反应 不坚持用药的相关因素 自知力缺乏和认知功能不足 物质滥用 病程短 出院计划不充分 与患者和/或家庭/其他重要人员的治疗联盟脆弱 短期和长期副反应 疗效不满意 依从性的问题－CATIE试验的收获抗精神病药物干预疗效的临床试验－CATIE CATIE 研究I期 N Eng J Med 2005;353(12):1209-1223. CATIE 研究II期 Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):600-610 Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):611-22. CATIE 研究III期仍在进行中 我们为何会关注CATIE试验 迄今为止最大的政府基金资助的非典型抗精神病药的直接对照研