溧水区城镇职工基本医疗保险手册.docxVIP

溧水区城镇职工基本医疗保险手册 一、医保基本政策 （一） 如何参加城镇职工基本医疗保险 职工参保由用人单位到人社局社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)按规定办理参保手续，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。 灵活就业人员到经办机构按规定办理参保手续，连续缴费满六个月后, 享受基本医疗保险待遇。 用人单位和灵活就业人员中断或未足额缴费,自次月起暂停其基本医疗保险待遇，欠费期间不计算缴费年限。在三个月内补足欠费的，补划个人账户，缴费年限连续计算，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇；欠费超过三个月再次缴费的，必须连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待遇，之前的缴费年限累计计算。欠费期间发生的医疗费用，统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。 （二） 如何缴费 用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。职工达到退休年龄按规定补足缴费年限后，退休后不再缴费。灵活就业人员按照本人缴费基数的11%缴纳。 （三） 个人帐户的建立与使用 医疗保险个人账户以个人的缴费基数和不同年龄段按比例划入，划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入；退休（职）人员按本人当月实发养老金的5.4%划入。如果退休人员本人的实发养老金低于当期的最低缴费基数，按最低缴费基数的相应比例划入。 个人账户可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及体检、住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时，由个人用现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。 （四） 社会保障卡（市民卡）的使用 社会保障卡（市民卡）具有就医、购药、住院等功能，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、住院时必须使用社会保障卡（市民卡）结算。 参保人员应妥善保管和使用本人的社会保障卡（市民卡），不得转借他人。当社会保障卡遗失时，应拨打电话025行口头或进入人社网挂失，并在三个工作日内携带本人身份证到经办机构办理挂失或补卡手续。当市民卡遗失后，应及时拨打电话025-12333挂失；如未按规定办理挂失手续，导致社会保障卡被他人冒用的，经济损失由本人承担。 （五）参加大病医疗救助有何规定 凡参加本区城镇职工基本医疗保险的人员，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费由参保人员（含退休、退职人员）按每人每月10元标准缴纳，从本人医保个人账户中扣缴。 （六） “起付标准”和“最高支付限额” 起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费。最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。 目前，我区参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内，统筹基金超过最高限额以上的部分，由大病医疗救助基金支付；大病医疗救助基金不设最高支付限额。 （七）、目前药品报销范围、床位费报销标准有哪些规定？ 1、参保人员目前用药的范围是： （1）《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》； 费、自请特别护士等特需医疗服务费。 2、非疾病治疗类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理性缺陷治疗等； （2）各种减肥、增肥、增高项目； （3）各种健康体检； （4）各种预防、保健性的诊疗项目； （5）各种医疗咨询、医疗鉴定。 3、诊疗设备及医用材料类 （1）医用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目（不含γ-刀、X-刀立体定向放射装置治疗）； （2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； （3）各种自用的保健、按摩、检查治疗器械和医用材料； （4）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、治疗项目类 （1）各类器官或组织移植，其购买器官源或组织源费用； （2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、肝脏移植、造血干细胞外的其他器官或组织移植； （3）近视眼矫形手术； （4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、水疗等辅助性治疗项目。 5、服务设施类 （1）就（转）诊交通费、电话费、救护车费、担架费； （2）空调费、电视费、电炉费、电冰箱费、损坏医院物品赔偿费； （3）陪护费、护工费、洗理费、生活用品费、个人生活料理费； （4）伙