宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程2017.pptxVIP

宽QRS 波心动过速鉴别诊断- 兴义市人民医院---心血管内科 徐佐厅 宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起： 1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎； 2.药物中毒、电解质紊乱等； 3.也可见于正常人。 WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不 同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。 宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况 宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况 宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120ms，心率100bpm 的心动过速。 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80% 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15% 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。 3 宽QRS心动过速的主要类型 4 鉴别宽QRS 波心动过速的依据 病史 体检 ECG 12 导联心电图至今仍是宽QRS 波心动过速鉴别诊断的基石 5 鉴别宽QRS 波心动过速的依据 病史---支持室上速的临床线索 既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人存在 临床表现良好、血流动力学影响小者 室率多偏快200次/min 听诊心音常是恒定的 采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者 6 鉴别宽QRS 波心动过速的依据 病史---支持室速的临床线索 有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者 宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者 由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变 化，并可伴有心音分裂 采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者 7 鉴别宽QRS 波心动过速的依据 体格检查---寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 8 图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 暂时性房室阻滞 心动过速终止 无反应 AVRT AF Af VT AVNRT 自律性房速 SNRT IART 自律性房速 运动诱发的非器质性VT 心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准 以下ECG特征直接诊断---室速 房室分离 无人区电轴 胸前导联R波同向性 10 房室分离 室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强达100%而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%） 无人区电轴 QRS 波的图形特征 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即Ⅰ和aVF 导联QRS 波的主波均为负向 正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110° 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90° 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180° 无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%， 对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在 12 无人区电轴 无人区电轴鉴别宽QRS波的应用 山西医科大学第一医院 胸前导联QRS 波同向性 QRS 波的图形特征 胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1~V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别 15 胸前导联QRS 波同向性 16 17 （三）心电图诊断和鉴别 Wellens 流程（1978 年） Antunes三步法（1944年） Kindwall 流程（1988 年） Brugada四步法（1991年） Vereckei 四步法（2007年） aVR 单导联新流程的4 步 宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断 诊断流程 Wellens 流程（1978 年） ①QRS 波时限140ms ②电轴左偏 ③V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS