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危重病人营养治疗方案的实施 保定市第一医院 王竞军 能量补充原则 能量及营养底物计算 临床案例 能量补充原则 指南要求：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原则（20-25Kcal/kg/d）”；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35Kcal/kg/d）。 但应避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养支持相关并发症 严重代谢紊乱 高血糖，高甘油三酯血症 过度换气综合征 脂肪过量综合征 氮质血症 高渗性脱水 感染率升高 死亡率升高 指南推荐 中国危重病营养支持指导意见： 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg/d）。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg/d）。 神经系统疾病营养支持操作规范共识： 轻症非卧床患者：25-35kcal/kg/d。 轻症卧床患者：20-25kcal/kg/d。 重症急性应激期患者：20-25kcal/kg/d。 ESPEN: 急性期：≤20-25kcal/kg/d。 恢复期：25-30kcal/kg/d。 主要营养素及其应用原则 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60%，应根据糖代谢状态进行调整，一般≤4g/kg/d为宜。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50%，摄入量可以达到1-1.5g/kg/d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg/d，热氮比100-150kcal：1gN。 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。 营养底物的计算 能量需要量 糖、脂肪需要量 蛋白质需要量 其它底物需要量 总能量的估算 人体能量的需要应以非蛋白热量来计算，蛋白质不应作为能源物质来考虑。 直接测热法 直接测热法（direct calormetry)是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功)折算为热量一并计入。图7-1是本世纪初Arwater-Benedict所设计的呼吸热量计的结构模式图。它是由隔热密封的房间，其中设一个铜制的受试者居室。用调节温度的装置控制隔热壁与居室之间空气的温度，使之与居室内的温度相等，以防居室内的热量因传导而丧失。这样，受试者机体所散发的大部分热量便被居室内管道中流动的水所吸收。根据流过管道的水量和温度差，将水的比热考虑在内，就可测出水所吸收的热量。当然，受试者发散的热量有一部分包含在不感蒸发（参看第二节)量中，这在计算时也要加进去。受试者呼吸的空气由进出居室的气泵管道系统来供给。此系统中装有硫酸和钠石灰，用业吸收水蒸气和CO2。管道系统中空气中的O2则由氧气筒定时补给。 　　直接测热法的设备复杂，操作繁锁，使用不便，因而极少应用。一般都采用间接测热法。 间接测热法 根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商（产生co2ml数/消耗o2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产co2量间接计算日能量消耗量： REE（kcal）=3.9（VO2）+1.1（VCO2）-2.17（un） 预计公式估算法 Harris-Benedict公式： 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE （kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A 此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。应用时需加以矫正。 BMI ＞30患者应按理想体重，（=身高cm-105）计算。 此公式是健康肌体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数（1.5-2.0） × Harris-Benedict公式。 应激系数 因素 应激系数 体温升高 +12%/升高1℃ 一般择期手术 +10% 大范围手术 +20-40% 大面积烧伤 +50-100% 严重感染/脓毒症 +10-30% 呼吸窘迫综合征 +20% 体重估算 根据患者的理想体重估算 临床常用 理想体重（KG）=身高（CM）-105 糖、脂肪需要量 应激状态下双能源系统优于单用葡萄糖 葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能。 更好的氮积累，更低的CO2产生。 提供必需脂肪酸。 更容易控制血糖 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解。 糖、脂肪需要量 过多热量与葡萄糖的补充会加重糖代谢紊乱脏器供能损害的