十五口腔颌面部损伤病案分析4学时.DOC

实验十五 口腔颌面部损伤病案分析（4学时） [目的和要求] 通过具体的病案分析，巩固以学的课堂理论知识，要求系统地掌握颌面部损伤的收集病史、检查、诊断及治疗计划，使理论联系实际。 [方法和步骤] 由指导教师选择病房内适当的病例，同学到病房，对指定好的病例进行病历的收集，写成病历摘要，然后由1～2个同学报告病历、体检及化验等资料，全组同学进行讨论。要求同学个个发言，由教师进行综合、分析，以明确诊断及治疗。损伤病案一 周××，男，49岁，工人。 住院号：29285 主诉：左面部被钢管击伤约半小时。 现病史：半小时前，病人上班时不慎被一小钢管击中左侧面下份，当时呼之不应，血流满面，口内亦有血液吐出，总量约20~30ml，昏迷约5分钟，随即由同事送来我院急诊室，此时病人不断呻吟，喊伤口疼痛和头晕痛。来急诊室后，曾呕吐四次，呕吐物为胃内容物，其中混有“血液”。 体格检查： T36.5℃ P：85次/分 R20次/分 BP：150/90mmH。 急性痛苦面容，扶入急诊室，不愿左侧卧位，精神较紧张，不能回忆受伤经过。皮肤弹性正常，出冷汗。眼球运动自如，瞳孔双侧等大等园，对光反射存在。神经系统检查及其他系统性检查均无阳性发现。 口腔颌面外科专科检查发现： 双侧面部基本对称，中线无明显偏移。左侧面下份口角外有一长约4cm的裂口，深达皮下组织，未及骨膜，表面有少许纱布覆盖。扪诊左口角外下颌骨下缘连续性中断，可扪及台阶，压痛明显，右侧关节区明显压痛；动度完全消失，左侧动度减弱，张口度约1.5cm，与间牙龈撕裂，并有浸血，假关节形成，松动I度，整体向合方及内侧偏移位少许，牙早接触，前牙区开合约2mm，口底青紫肿胀，双侧上颌骨检查未发现阳性体征。 [思考题]： 1．请对此病例提出诊断和处理意见。 2．此病例还需做什么检查及还应注意什么问题？ 损伤病案二 卢××，男，31岁，农民。 住院号：27899 主诉：拖拉机撞伤头面部及胸部 现病史：今日凌晨，骑自行车被后面驶来拖拉机挂倒，后轮从左胸及面部碾过，当时无昏迷、恶心、呕吐。上唇裂伤，出血量不多，在当地医院就诊未做处理，急诊转入华西附一院。途中(伤后3小时)曾呕吐一次胃内容物，其中混有“阵血”，自觉头昏、疼痛，无口渴等症状。附一院诊断为“面部软组织挫裂，上、下颌骨骨折，左侧3-9肋骨骨折”，并且有“左胸液气胸，肺压缩10%”。请胸外科会诊未做特殊处理，建议来我院诊治。系统回顾无特殊。 体格检查 T：37.6℃，P：90次/分 R：27次/分 125/65mmHg 全身一般情况尚可，呈急性痛苦病容，抬入病房，清醒，能与医生合作，对答切题，不愿左侧卧位，精神较差。皮肤弹性正常，色泽稍显苍白，四肢不冷。左胸上份皮肤擦伤，皮下有瘀血。压痛，胸廓挤压试验(+)，双侧胸廓不对称，左侧腋前线区塌陷，腋中线区痛 明显。双肺叩清音，叶诊，左下肺呼吸音较低，心率90次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳动痛，肝脾不大，移动浊音(一)。四肢多处擦伤，脊柱无畸形，神经系统检查四肢反射稍减弱，病理反射未引出，未见颈强直。 口腔颌面外科专科检查发现： 双眼眶周皮肤呈“眼镜”状瘀血、肿胀，双球结膜下瘀血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等园，以光反射存在，双侧颌面部不对称，面中份凹陷，右侧面部肿胀较明显，双侧眶内、外侧缘及鼻根部、眶下缘、颧突突上下压插十分明显。双外耳道无异常分泌物，鼻腔内流少许半透明状血性物。右上唇有一长约2.5cm裂口，通口内，颏部正中偏左中接近口角处皮下瘀血，扪诊此区下颌骨下缘不连续，呈台阶状，压痛明显。右侧颞颌关节区肿胀，压痛，但两侧髁突动度基本正常。张口度约1.0cm，口内粘膜多处挫裂伤，未见明显出血，|12冠根折，1|松动III度，摇动上颌骨，可见上颌骨整体移动，眼球可随之移动，松动II度，连同牙槽内一起向舌侧移位。双侧后早接触，前牙开合，右下颌倾向舌侧移位少许。与之间牙龈撕裂，有假关节形成。余（一） [思考题]： 1．请对此病例提诊断及诊断依据。 2．还需做什么检查？ 3．请提出处理意见。 1．分析病史及问诊时注意事项 受伤的准确时间，受伤的地点及性质（工业伤、农业伤、交通事故、运动伤、火器伤等），受伤时的经过情况，有无昏迷、呼吸、流血及其它功能障碍，流血量多少？有无耳、鼻、口腔出血或脑脊液溢出的情况？进行过何种治疗（包扎、清创缝合、注射破伤风免疫球蛋白、抗菌药物等）？如何运送伤员？运送中是否有昏迷、出血等情况，目前存在的主要自觉症状如何？（疼痛、出血、呼吸困难、肿胀、语言、咀嚼困难、流涎、以及眼、耳、鼻、口唇的功能障碍等）。 2．检查病人时注意事项 （1）全身状态：神志清楚、半昏迷或昏迷。有无急性病容、疼痛，有无呼吸障碍的症状，如面色苍白、唇部发绀、鼻翼煽动