2018_护理文件书写.pptVIP

护理文书书写要求 2018新版 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因 各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所 记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任， 实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士 审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使 用铅笔及可涂擦笔。 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24 小时制。 （5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持 原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。 不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科 室、住院号