* Page* 五、事故技术分析 (一)事故发生时间及源点分析认定 引发火灾事故的源点是一车间A16二聚反应釜喷出物料,从生产工艺、罐体破坏及燃烧痕迹等情况分析判断,于3:45引燃起火。 源点 * Page* (1)此二聚反应釜喷料泄压后,检查两只压力表压力静止在0.35MPa、表内有物料,而正常操作是常压。 (2)根据反应中试数据推理:反应釜约半小时后温度上升、到一个临界值后,反应釜内反应越来越剧烈,温度随之急聚上升,同时压力可升到0.8MPa以上,造成反应釜垫超压、超温泄漏喷料。 (3)泄漏物料喷射操作室,引起两名操作员工从应急逃生门跑出,至使一名员工背部烫伤。 (4) 3:46厂警听到异常声响和看见火光,打119报警,事发时间认定为3:45。 分析认定理由: * Page* (二)事故直接原因 1、操作工严重违反工艺操作规程,未按规程滴加反应、反应异常时未应急放空处置,造成二聚反应釜超温、超压,反应釜垫处严重喷料,所喷易燃物料因高速喷射产生静电引燃起火;严重违反劳动纪律,当班睡岗,未及时进行巡回检查和温度控制,造成工艺操作控制失控引起。 (人的不安全行为:违章操作、违反劳动纪律造成) 2、从本质安全分析(即物的不安全状态),此反应釜反应异常时,温度、压力急剧上升至0.8MP、反应物料至100℃时,无自动泄
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