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胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征 ? * 肝活组织检查 诊断肝硬化的金标准 尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断 出血倾向为禁忌 * 诊断 根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。 诊断描述：病因、病期、病理、并发症 * Child-Pugh分级标准 　　 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1－2 3－4 腹水 无 轻度 中重度 总胆红素（umol/L）★ 34 34－51 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 28 凝血酶原时间延长（秒） 4 4-6 6 ★PBC或PSC： 总胆红素（umol/L）：68为1分，68－170为1分，170为1分； 分级：A级：5－6分，B级：7－9分，C级：10分(包括10分） * 鉴别诊断 * 肝肿大之鉴别 如原发性肝癌所致肝肿大 肝硬化合并肝癌所致肝肿大， 早期鉴别困难 * 食管胃底静脉曲张破裂出血 最常见的并发症 多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血 呕鲜血、血块、柏油便 * 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 机制： 肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位 临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛 确诊：①腹水为渗出液： WBC500×106/L或 PMN250×106/L ②腹水培养(+) * 肝性脑病 是最常见的死亡原因 诱因：①上消化道出血（最常见） ②摄入过多的含氮物质 ③水电解质紊乱及酸碱平衡失调 ④缺氧与感染 ⑤低血糖 ⑥便秘 ⑦催眠、镇静剂及手术 * 水电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 低钾低氯血症 酸碱平衡紊乱 * 原发性肝癌 多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化 AFP↑↑ 肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热 * 肝肾综合征(HRS) 主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强烈收缩因而肾小球滤过率下降 * 肝肾综合征(HRS) 机制 1、交感神经兴奋性增高 2、肾素-血管紧张素活动增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等 )增加 4、肾内血供降低 * 肝肾综合征(HRS) 特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症。肾脏无器质性损害 分型 1型HRS：急进性肾功能不全 2周内Cr2倍或226umol/L 2型HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L * 肝肺综合征(HPS) 机制： 三联征 严重肝病(基础) 肺内血管扩张（关键） 低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加 * 门静脉血栓形成 多无临床症状 完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加 * 实验室检查 * 肝功能（失代偿期 ） 酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT） 碱性磷酸酶（ALP） 高胆红素血症 * 肝功能（失代偿期 ） 蛋白代谢 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白 * 凝血酶原时间（PT） 正常值：12-14S 反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关 早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素K不能纠正 * 肝纤维化的检测 III型前胶原氨基末端肽（PIIIP） 升高主要反映活动性肝纤维化 IV型胶原 肝纤维化时IV型胶原升高 两者相关性较好 * 肝纤维化的检测 层粘连蛋白（Lamiuin） 升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性 透明质酸（HA） 肝纤维化时合成增加 脯氨酰羟化酶（pH） 肝硬化时血清pH增高 *