重症感染与泰能2018教学幻灯片.pptVIP

 临床诊断要点及抗生素治疗策略; PCT 的参考值说明; 长时间抗生素治疗后 PCT 不能回复到正常范 围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能 J Nlhon Med Sch，2007，74(3)：236—240;细菌感染时炎症指标的综合考虑;2. 判断是何部位感染;IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌;3. 判断是何病原菌感染; 肺炎时判断是何病原菌感染;根据影像学特点; 痰直接涂片的 8 大类病原体;痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或 瓜子仁状排列，形似 肺炎链球菌;痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列， 形似葡萄球菌 ;痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌;短小粗大G-杆菌（球杆菌）——鲍曼不动杆菌;黏液型铜绿假单胞菌; 真菌;念珠菌; 抗酸染色; 由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已开始转而寻求一些可用于快速（≤2h）识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。 1.?蛋白质分析：??电离飞行时间质谱法, 1-2?小时 2.?免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测 3.?多重阵列分析技术 4. ?VOC（挥发性碳分子）检测技术 ;4. 判断是否为耐药菌感染;多重耐药G-菌感染高危因素汇总;5.判断病情的严重程度;器官功能障碍指标（1）;器官功能障碍指标（2）;重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断标准;尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1 CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2;PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关;Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S17–S27;＋;重症感染＝ Severe sepsis 和 Septic shock 血流感染、心内膜炎、中枢感染 粒缺伴发热;6.抗生素的选择;;1.争分夺秒抢时间; 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）;;?正确的给药途径：静脉 ?正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 ?正确的给药间隔 ?正确的停药时间 ;Cmax 峰浓度 Cmin 谷浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容积 AUC 曲线下面积 Cl 清除率 蛋白结合;; 重症患者抗菌治疗的主要误区;MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐;*;? 第三间隙体液分布增加 – 水肿 – 胸、腹腔积液 – 毛细血管渗漏 ? 液体复苏治疗 ? 肥胖;? 针对高耐药菌 ? 持续体液丢失或分布容积增加 – 外科引流 – 持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿 … ? AKI – 启动CRRT – 肾功能恢复期，尿量增多 ? 药物清除率升高 – 心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？;肝肾功能受损须减量时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量;;3.疗效评估 ;治疗 72h 疗效评价—— 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析—— 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ ….. ….;;?; 5. 抗生素治疗疗程;6.治疗无反应时的考虑 ;社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别;无反应肺炎;;P=0.02;?碳青霉烯类是硫霉素基础上研发的新型 β内酰胺类抗生素 ?具有广谱、强效、对 ESBLs 及绝