β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识课件.ppt

β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防治，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖。在心力衰竭（HF）、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中β阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。 定义 β阻滞剂选择性的结合β肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗β肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由β1和β2受体介导，不同组织和脏器内β1和β2受体分布不一。由抑制交感神经紧张活动和各组织β受体兴奋的反应，可解释β阻滞剂的药理作用。所以，β阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。 ???? β阻滞剂在心力衰竭的应用  β阻滞剂在高血压的应用 β阻滞剂在心力衰竭的应用 (一)慢性收缩性HF 作用机制 慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β阻滞剂治疗慢性HF的根本基础。 β阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于HF。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但如从很小剂量起用，此作用可不明显，且长期治疗（＞3个月）则均能改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。该药可以有效拮抗交感神经系统、RAAS及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用。 临床应用 适应证：（1） 适用于所有慢性收缩性HF患者：NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、NYHA心功能Ⅰ级（LVEF＜40%）的患者，均必须应用β阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受；NYHA心功能 Ⅳ级HF患者，需待病情稳定（4日内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。（2） 应尽早开始应用：不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而早期应用，有可能防止死亡。（3） 一般应在利尿剂基础上加用：β阻滞剂可用于ACEI之前或之后；对于病情很稳定的患者两者亦可以合用。 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/min）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。 剂量 目标剂量的确定 起始和维持 与ACEI合用 目标剂量的确定：应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55～60次/min（不低于55次/min)即为达到目标剂量或耐受剂量。 起始和维持：?在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重状态或能平卧后再开始应用。?必须从极低剂量开始如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。 必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5 mg每日1次，美托洛尔平片6．25 mg每日2～3次，比索洛尔1.25 mg每日1次，或卡维地洛3.125 mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍 与ACEI合用：?患者在应用β阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量；应用低、中剂量ACEI加β阻滞剂的患者较之单纯增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡率更为有益。 不良反应的监测： 低血压 液体潴留 心动过缓和房室传导阻滞 (二)慢性舒张性HF 舒张性HF临床上较多见于老年女性，常合并高血压伴左室肥厚（约80%）、糖尿病、心房颤动、冠心病等。 临床应用 适应证：β阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI及有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者。应控制舒张性HF患者血压至＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的目标水平；在血压得到控制的患者中使用β阻滞剂可能对减轻HF症状有效;合并持续性或永久性心房颤动的患者使用β阻滞剂可较有效控制心室率. 应用方法： 快速达标：适用于合并心房颤动伴快速心室率的患者。与在收缩性HF中改善心肌收缩力和心室重构的目的不同，β阻滞剂在LVEF≥45%的舒张性HF中主要应用目的是减慢心室率，延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。为尽快降低心房颤动的心室率，β阻滞剂可在较短时间内从小剂量增至中高剂量，其适宜剂量应能控制静息时心室率在60～80次