创伤与烧烫伤的现场救治应急培训.ppt

创伤与烧烫伤的现场急救 创伤的现场急救 急性烧烫伤的急救 休克的病理生理演示图 创伤性休克的概念 是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。 微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。 ? 微循环收缩期（缺血缺氧期）- 代偿期 ? 微循环扩张期（淤血缺氧期）- 抑制期 ? 微循环衰竭期（DIC期）- 失代偿期 微循环收缩期（休克早期） 微循环“只出不进”，组织液回吸收→自身输血 动静脉短路开放→回心血量↑ 组织灌注不足→细胞缺氧 微循环扩张期（休克中期） 微循环“只进不出”，回心血量减少； 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加； 回心血量降低，心排出量减少，血压下降。 微循环衰竭期（休克后期） 微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止”； 血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC； 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭； 休克不可逆。 创伤性休克的救治：基本原则 抢救性治疗（1） 抢救性治疗（2） 一般措施⑴ 一般措施（2） 血管活性药物（1） 血管活性药物（2） 注意事项： 休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。 休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。 血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的基础上使用。 补充血容量：国内外推荐将平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。 给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防和治疗休克的基本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度以40%为宜。如缺氧明显，有并发ARDS的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时行气管切开采用呼吸机持续正压呼吸。 体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿势，即头部和躯干抬高20~30°，下肢抬高15~20°，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。 葡萄糖的应用： 休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧代谢，葡萄糖氧化不全，能量不足导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。 一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾 (GIK)液：10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml，可增强葡萄糖的氧化能力，保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，有利于休克的好转。 休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丢失体液，降低电解质浓度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿症状。 休克治疗注意事项: 误区：只升压，不针对原发病处理 ----低血容量休克，不补液或补液量不够 ----只补液，不看尿量 强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？ 密切观察患者神智变化。 休克早期液体复苏新理念 ⑴限制性（低压性）液体复苏（limited/hypotensive fluid resuscitation） ⑵延迟性液体复苏 (delayed fluid resuscitation) ⑶低温复苏 (hypothermic resuscitation) 对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量不足、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多 1.正压复苏与低压复苏? 胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出血休克，是急诊创伤急救的主要对象。 对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，造成血栓易位。 动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。 复苏原则：以临界灌注压为参考，缓慢输液（避免较高血压） 以维持重要器官的基本血液灌注。 复苏标准：桡动脉脉搏可触及（收缩压约80~90mmHg）和恢复意识。 ①无颅脑损伤：收缩压≤90mmHg； ②有颅脑损伤：收缩压≥100mmHg。 2. 即刻复苏与延迟复苏 传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压（即刻积极/正压复苏）。 延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在确定性止血完成