锁骨骨折病历.docVIP

科别:外科 第[1]次入院记录 过敏史:_无______ 姓名:XXX 入院日期: 2014-09-27 10:00 性别:XX 病史采集日期:2014-09-27 10：25 年龄:XX岁 病史叙述者:患者本人 民族:汉族 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 职业:XXX 籍贯: 河南-息县 邮政编码: XXX 家庭住址: XXXXXXX 联系人电话: XXXXXXXXX 联系人: XXXX 与病人关系: 患者儿子 联系人地址:同上 主 诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。 现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以右锁骨中段骨折为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。 既往史：平素体健，否认有高血压、糖尿病等慢性疾病；否认有结核、肝炎等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。 月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。 婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。 家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。